腹腔鏡膽囊切除術的臨床效果分析

[摘要] 目的 探討腹腔鏡膽囊切除術的臨床效果和減少術中嚴重并發癥的發生。 方法 回顧性分析筆者所在醫院500例膽囊結石患者腹腔鏡切除手術的臨床資料，根據腹腔鏡下肝外膽道解剖學的特點和精細的鏡下解剖以及LC術前或術后ERCP、MRCP等方法，以便提高LC手術安全性。 結果 手術時間25～60 min，35例患者根據實際情況采取中轉開腹等方法，均痊愈出院，其余465例患者腹腔鏡膽囊切除治療后情況良好，無一例事故發生。 結論 精細的技術、準確把握中轉開腹的時機，根據術中情況采用合適的方法對保證LC的手術安全與質量有確切的作用。

[關鍵詞] 膽囊切除；膽囊結石；腹腔鏡

[中圖分類號] R657.4 [文獻標識碼] B [文章編號] 2095-0616（2013）02-184-03

膽結石按發生部位分為膽管結石和膽囊結石，膽囊結石主要為膽固醇性結石或以膽固醇石為主的混合性結石，主要見于成年人，女性常見[1]。膽囊結石又名結石性膽囊炎，現階段治療膽囊結石可采用腹腔鏡膽囊切除術，其具有創傷小、術后恢復快等優點。90年代初，腹腔鏡膽囊切除術在國內開展并迅速發展，隨著患者數量的增加，其治療范圍和適應證亦逐漸拓寬。術者的經驗水平和技能對處理術中所遇特殊情況及疑難復雜問題具有明顯影響，采用適當的方法可有效減少手術失敗幾率或降低發生嚴重并發癥幾率。本研究分析了筆者所在醫院從2000～2012年對膽囊結石患者行腹腔鏡膽囊切除術500例，現就手術中有關問題及心得體會進行報道。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取筆者所在醫院2000年1月～2012年1月入院治療膽結石的500例患者，其中男228例，女272例；年齡15～86歲，平均（45.7±11.5）歲。所有患者術前均進行B超檢查，術中見膽囊與周圍組織致密粘連分離粘連困難15例，術中見變異膽囊動脈斷裂出血止血困難1例，術中見右肝管開口膽囊1例，術中見膽囊與橫結腸致密粘連3例，術中見肝床上迷走膽管2例，術后出現肝床迷走膽管瘺患者1例，術前膽總管可疑結石3例，術中見膽囊三角解剖變異4例，術中見左肝葉偏大，遮蔽膽囊5例，大部分患者均有不同程度反復右上腹痛急性發作史，447例膽囊內有顆粒結石。

1.2 方法

所有患者均采用全麻，麻醉效果均為良好。患者采用頭高腳低、右側略抬高的體位，在臍下作一個10 mm縱形切口，將氣腹針經切開處置入，同時上提腹壁，有突破感后即表示氣腹針穿刺成功。建立氣腹，氣腹CO2壓力控制于11～12 mm Hg。按三孔法進行LC，當膽囊急性炎癥期或膽囊分破膽汁外溢或疑術區有可能出血者均常規放置腹腔引流管，于術后24～48 h拔出。術中見膽囊與周圍組織致密粘連，分離粘連困難，及時中轉開腹15例，牽引Hartmann袋，電刀打開肝十二指腸韌帶前后漿膜，解剖Calot三角，游離膽囊管，保證膽囊管前后漿膜間組織的空虛，沿著膽囊床打開膽囊前后壁漿膜。鈍性分離Calot三角區，游離膽囊管，用鈦鋏或生物夾或絲線結扎膽囊管剪斷膽囊管和膽囊動脈，剝離膽囊，并在膽囊床電凝止血，生理鹽水沖洗創傷表面，遇到分破膽囊或者術中滲血較多時肝下間隙放置引流管行腹腔引流[2]，術后24～48 h拔管，所有患者術后住院時同2～4 d，平均3 d。均痊愈出院。

2 結果

本研究500例膽囊結石患者采取腹腔鏡手術，其中手術時間25～60 min，手術時間短，20例患者根據實際情況采取中轉開腹等方法解決手術問題，均痊愈出院，術中見膽囊與周圍組織致密粘連，分離粘連困難，及時中轉開腹15例，均痊愈出院，其余465例患者腹腔鏡膽囊切除治療后情況良好，無一例事故發生。中轉開腹患者具體情況。見表1。

3 結論

腹腔鏡切除術是治療癥狀性膽囊結石的首選方法，這一觀點已得到國內外學者的普遍認可，但應用腹腔鏡切除術產生嚴重并發癥的風險高于開腹膽囊切除術被醫師們普遍關注[2]。現階段，盡管腹腔鏡膽囊切除術越來越普及，手術適應證亦逐漸擴展，既往手術史及急性炎癥已不再是禁忌證，但是因為放開手術禁忌證后造成手術的困難及越來越多的并發癥出現。腹腔內嚴重粘連、膽囊周圍嚴重粘連、解剖膽囊三角困難和膽囊床炎癥纖維化等是引起腹腔鏡切除術困難常見的原因。大量腹腔鏡手術的實踐表明[3]，筆者認為嚴格掌握腹腔鏡手術適應證，提高手術操作技巧，準確把握中轉開腹手術指征與時機等方法，可有效降低手術嚴重并發癥的發生。通過實踐研究得出，腹腔鏡切除術的手術原則是“沿膽囊壺腹分離，鈍性分離，不盲目止血”等，得到了腹腔鏡外科醫師的普遍贊同[4]。本研究分析了500例腹腔鏡切除術手術，發現在手術中易發生醫源性膽管損傷，在鉗閉切斷甘耳囊管時必須明確膽囊管、膽總管、肝總管和膽囊壺腹“三管一壺腹“的關系。

本研究通過對500例膽囊結石患者采取腹腔鏡手術，其中手術時間25～60 min，手術時間短，減輕了患者及家屬等待的時間，緩解了焦慮的情緒，有8例合并亞急性發作膽囊三角致密粘連、4例膽囊三角解剖變異等復雜情況，根據實際情況采取中轉開腹等方法解決手術問題，治療情況良好，無一例事故發生。術中由于亞急性發作膽囊三角致密粘連，無法分辨膽囊管和損傷肝總管膽總管轉開腹35例，腹腔鏡膽囊切除術成功的關鍵是Calot三角的處理。Calot三角嚴重粘連、膽囊動脈變異及術者解剖分離時操作不當均是引起術中出血的原因，而變異的膽囊動脈處理不好或損傷肝右動脈常致兇險出血，因此轉開腹手術[5]。術中出血應妥善處理：分離膽囊床過深，損傷其深部的肝組織引起出血。看出血不兇猛，可邊沖洗、邊吸引，查找出血點，鉗夾處理，也可用干紗布塊暫時壓迫出血部位，將周圍沖洗干凈，小的出血點，可達到止血的作用；電凝止血和電切分離動作要輕，部位看準，動作不要過大，以免傷及臨近組織，大出血情況發生時，止血效果不佳，局部解剖不清，手術野被積血掩蓋，應立即中轉開腹，避免盲目縫扎或鉗夾止血，而造成腹腔內臟器的副損傷。腹腔鏡膽囊切除術的要點：膽囊與周圍組織嚴重粘連時，從解剖右肝下緣開始，先找到膽囊底部，再緊貼膽囊用電凝鉤或電凝剪仔細分離粘連；膽囊充血水腫，壁增厚，張力大，不易鉗夾和牽引時，先行膽囊穿刺減壓以便鉗夾，若合并頸部嵌頓結石，可用無損傷鉗向膽囊底部方向輕輕擠壓，或在結石處切開取石，然后解剖處理膽囊管[6]。

本研究通過500例腹腔鏡膽囊切除，總結經驗心得如下：（1）術前明確病史及診斷，盡量排除手術禁忌證；（2）術中見粘連較重，分離粘連困難者及早中轉開腹；（3）對術中出血止血困難者及早開腹止血；（4）術前可疑膽總管結石者行MRCP等檢查，如有結石直接開腹手術，如仍不能明確者術中行“經膽囊膽總管造影術”檢查進一步明確，發現膽總管結石及時開腹；（5）術中發現膽囊三角解剖變異，采用“經膽囊膽總管造影術”進一步明確解剖；（6）術中發現肝床滲出、出血嚴重者需行溫氏孔引流；（7）暴露膽囊困難時及時增加右側腹壁輔助孔協助手術[7]。

腹腔切除術具有對機體損傷小，術后恢復快，患者疼痛輕微，胃腸道功能恢復快、無腹壁切口裂開危險性等優點而被接受認可，但它同時也是一個富有潛在危險的手術。因此，筆者根據術中情況采用精細的技術，準確把握中轉開腹的時機以及合適的方法來確保腹腔鏡膽囊切除術的安全可靠[8]。

[參考文獻]

[1] 陸振軍，耿驍，王善崗.腹腔鏡膽囊切除術的臨床體會[J].中華醫學雜志，2007，7（8）：693.

[2] 李昌炎.腹腔鏡膽囊切除術治療急性膽囊炎98例臨床分析[J].河北醫學，2007，9（9）：1138-1139.

[3] 劉溪濤，劉均斌.腹腔鏡膽囊切除術體會[J].中國誤診學雜志，2007，7（22）：5287-5288.

[4] 張寶杭，繆金透，劉璐慶.復雜性腹腔鏡膽囊切除術手術安全性探討[J].中國中西醫結合外科雜志，2010，16（4）：458.

[5] 寧國強，朱湘南，蔣珂.腹腔鏡下復雜性膽囊切除術應用的體會[J].贛南醫學院學報，2010，30（1）：73-75.

[6] 阮洋，李佳，李偉健，等.腹腔鏡膽囊切除術1787例臨床分析[J].中國誤診學雜志，2009，9（12）：2913.

[7] 馮思棟，惠明陽.小切口膽囊切除術治療膽囊結石臨床分析[J].中外醫學研究，2012，10（24）：106.

[8] 許江平，王煒梓.腹腔鏡膽囊切除術并發癥及其預防對策[J].中外醫學研究，2012，10（23）：98-99.

（收稿日期：2012-10-31）