手足口病重癥患兒的血凝分析

[摘要] 目的 研究手足口病重癥患兒的血凝變化。 方法 對(duì)筆者所在醫(yī)院所收治危重型患兒34例，重型患兒30例，入院后即測量靜脈血血凝參數(shù)。 結(jié)果 發(fā)現(xiàn)兩組血凝參數(shù)指標(biāo)無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。 結(jié)論 手足口病重癥患兒在疾病的早期凝血功能無特異性改變，無需早期干預(yù)治療。需要根據(jù)病情變化實(shí)時(shí)監(jiān)測血凝指標(biāo)，以此來決定是否給予臨床干預(yù)。

[關(guān)鍵詞] 重癥；手足口病；血凝

[中圖分類號(hào)] R725.1 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 2095-0616（2013）02-209-02

手足口病（hand-foot-mouth disease，HFMD）是由一組腸道病毒引起的傳染病，多發(fā)生于學(xué)齡前兒童，尤其是3歲以下年齡組兒童，臨床以手、足、口及臀部出現(xiàn)皰疹為主要表現(xiàn)。無論何種病毒、型別引起，大多數(shù)患兒會(huì)自然痊愈。重癥病例可出現(xiàn)腦炎、腦脊髓炎、無菌性腦膜炎、神經(jīng)源性肺水腫、循環(huán)障礙等，多由EV71感染引起，致死原因主要為重癥腦干腦炎及神經(jīng)源性肺水腫（neurons pulmonary edema，NPE），病情兇險(xiǎn)，病死率高。因此了解重癥手足口病的凝血功能的改變至關(guān)重要。筆者所在醫(yī)院對(duì)2011年3～10月所收治的重癥手足口病患兒血凝四項(xiàng)檢查分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

按照衛(wèi)生部《手足口病診療指南（2010版）》診斷標(biāo)準(zhǔn)中規(guī)定根據(jù)臨床分類包括普通病例和重癥病例，重癥病例中又分為：（1）重型：出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)受累表現(xiàn)。如：精神差、嗜睡、易驚、譫妄；頭痛、嘔吐；肢體抖動(dòng)，肌陣攣、眼球震顫、共濟(jì)失調(diào)、眼球運(yùn)動(dòng)障礙；無力或急性弛緩性麻痹；驚厥。體征可見腦膜刺激征，腱反射減弱或消失。（2）危重型：出現(xiàn)下列情況之一者：①頻繁抽搐、昏迷、腦疝；②呼吸困難、紫紺、血性泡沫痰、肺部啰音等；③休克等循環(huán)功能不全表現(xiàn)。根據(jù)衛(wèi)生部《腸道病毒71型（EV71）感染重癥病例臨床救治專家共識(shí)（2011年版）》將病程分為5期。第1期：手足口出疹期；第2期：神經(jīng)系統(tǒng)受累期；第3期：心肺功能衰竭前期；第4期：心肺功能衰竭期；第5期：恢復(fù)期。重癥患兒的病程涵蓋第2、3、4期。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡在5歲以上，3個(gè)月以下；（2）患兒有原發(fā)神經(jīng)、肌肉系統(tǒng)疾病；（3）患兒有先天凝血障礙疾病。本研究僅針對(duì)筆者所在科室于2011年3～10月所收治重癥患兒共64例，其中重型患兒共30例，男19例，女11例，年齡3個(gè)月～5歲；危重型共34例，男21例，女13例，年齡6個(gè)月～3歲；所有危重型手足口病患兒入科后均行機(jī)械通氣治療。

1.2 方法

所有患兒入院后立即采靜脈血進(jìn)行血凝四項(xiàng)檢查，采用全自動(dòng)血凝分析儀CA-500進(jìn)行血凝分析測定，包括凝血酶原時(shí)間（prothrombin time，PT），國際標(biāo)準(zhǔn)化比值（international normalized ratio，INR），凝血酶時(shí)間測定（TT），活化部分凝血活酶時(shí)間（activated partial thromboplatin time，APTT），纖維蛋白原（fibrinogen fbg）。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS14.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行處理，計(jì)量資料用（）表示，組間均數(shù)的比較采用t檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組PT、PT-INR、TT、APTT、Fbg值比較

兩組PT、PT-INR、TT、APTT、Fbg值比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表1。

2.2 臨床觀察

危重型組患兒均給予機(jī)械通氣，進(jìn)入心肺衰竭期的患兒在機(jī)械通氣的早期均可在氣管內(nèi)吸引出粉紅色泡沫痰，甚至是血性痰，胸部X線檢查危重型組患兒均有神經(jīng)源性肺水腫的表現(xiàn)，其中7例患兒在動(dòng)態(tài)監(jiān)測血凝四項(xiàng)變化時(shí)，均于肺部癥狀最重，進(jìn)入心肺衰竭期時(shí)，其血凝四項(xiàng)的檢測中APTT均明顯延長；而對(duì)于重型患兒入科后立即給予清理口鼻腔未發(fā)現(xiàn)有粉紅色泡沫痰，其胸部X線也無神經(jīng)源性肺水腫的表現(xiàn)。

3 討論

手足口病是一種腸道病毒引起的感染性疾病。可引起手足口病的腸道病有20多種。其主要病原為小RNA病毒科、腸道病毒屬的柯薩奇病毒A組16A、5、7、9、10型，B組2、5、13型；埃可病毒和腸道病毒71型（EV71），其中EV71和柯薩奇病毒A16型最為常見。EV7l是1969年首次從加利福尼亞患有中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病的嬰兒糞便標(biāo)本中分離出來的[1]。不同的亞型感染后臨床癥狀不完全相同，從無癥狀的隱性感染，普通手足口病和咽峽炎等輕癥病例，到病毒侵犯中樞神經(jīng)系統(tǒng)引起NPE和呼吸衰竭等重癥患兒，甚至死亡。EV71病毒感染有明顯的嗜神經(jīng)性，其主要并發(fā)癥包括腦炎、腦脊髓炎、無菌性腦膜炎、肺水腫、肺出血或心肺衰竭等嚴(yán)重并發(fā)癥，病死率及致殘率高[2-5]，其中NPE是指在無原發(fā)性心肺腎等疾病的情況下，繼發(fā)于各種中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷所導(dǎo)致的突發(fā)性顱內(nèi)壓增高引起的急性肺水腫，是重癥HFMD患兒的最主要的死亡原因[6]。目前對(duì)于NPE的發(fā)病機(jī)制不明，其主要理論有沖擊論和滲透缺陷論[1]。在自然病程下，患兒可由初期的白色泡沫痰轉(zhuǎn)變?yōu)榉奂t色泡沫痰最終為血性痰。關(guān)注患兒的血凝變化的重要性不言而喻，本研究結(jié)果表明，對(duì)于危重癥患兒來說NPE病情變化迅速，本研究通過對(duì)重癥手足口病患兒入科后的血凝四項(xiàng)的變化進(jìn)行研究表明在疾病的早期凝血功能無特異性改變，無需早期干預(yù)治療，但隨著病情的進(jìn)一步加重，進(jìn)入心肺衰竭期后，根據(jù)臨床觀察部分患者可出現(xiàn)凝血機(jī)制的異常甚至并發(fā)DIC的風(fēng)險(xiǎn)，可給予恰當(dāng)?shù)闹委煛５圆豢煞裾J(rèn)在搶救危重型手足口病患兒時(shí)，保持適當(dāng)?shù)逆?zhèn)靜鎮(zhèn)痛，早期高PEEP機(jī)械通氣治療仍是最積極恰當(dāng)?shù)倪x擇，應(yīng)用密閉式吸痰管以減少吸痰對(duì)PEEP的影響，維持血壓及內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定等是治療的要素，特別是根據(jù)不同患兒的肺部情況設(shè)定恰當(dāng)?shù)腜EEP值是NPE搶救成功的關(guān)鍵。

從另外一個(gè)角度來講，重癥手足口病合并神經(jīng)源性肺水腫時(shí)，是否給予止血藥物、補(bǔ)充凝血因子等治療措施。建議注意根據(jù)病情變化實(shí)時(shí)監(jiān)測血凝指標(biāo)，血凝監(jiān)測無異常的情況下由外周靜脈給予止血藥物、補(bǔ)充凝血因子應(yīng)謹(jǐn)慎使用。因?yàn)閷?duì)于危重癥患兒普遍有交感神經(jīng)亢進(jìn)的表現(xiàn)，兒茶酚胺大量釋放致心率快、血壓高，外周毛細(xì)血管床的關(guān)閉導(dǎo)致四肢末梢血管收縮，早期積極的干預(yù)是否能導(dǎo)致外周血栓的形成仍不能排除，有待于進(jìn)一步研究。

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（收稿日期：2012-10-24）