植骨與不植骨對跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折的療效分析

[摘要] 目的 探討跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折內(nèi)固定術(shù)中植骨與不植骨對骨折治療效果的影響。 方法 收集筆者所在醫(yī)院 2006年9月～2010年9月45例跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折（Sanders 分型 II-IV 型）行切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)（未植骨組）或切開復(fù)位植骨內(nèi)固定術(shù)（植骨組）患者進行回顧性分析。對術(shù)后兩組進行 Maryland 評分比較，并對術(shù)后跟骨外形恢復(fù)程度進行評分。 結(jié)果 Maryland 評分，兩組比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。兩組跟骨高度及Bolher角均有丟失，但未植骨組丟失明顯，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；兩組跟骨寬度及Gissane角比較沒有明顯差異（P>0.05）。 結(jié)論 植骨對跟骨外形恢復(fù)具有明顯效果，可以減輕跟骨高度和Bohler 角的丟失。

[關(guān)鍵詞] 跟骨；植骨；療效

[中圖分類號] R687.3 [文獻標識碼] B [文章編號] 2095-0616（2013）02-215-02

跟骨骨折是一種常見骨折，約占全身骨折的1.6%，75%～90%的跟骨骨折常累及跟距關(guān)節(jié)，治療不當往往會遺留不同程度的功能障礙。目前對于Sanders分型Ⅱ～IV型跟骨骨折大多行切開復(fù)位內(nèi)固定，術(shù)中是否對跟骨體部中央三角區(qū)由于跟骨形態(tài)恢復(fù)遺留下來的缺損區(qū)進行植骨存在著爭議。筆者回顧性分析了45例患者的臨床資料，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2006年9月～2010年9月筆者所在醫(yī)院45例跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折手術(shù)治療病例，分非植骨組與植骨組：非植骨組25例，其中，男19例，女6例；年齡23～56歲，平均（35.0±16.0）歲；SandersⅡ型8例，SandersⅢ型12例，SandersⅣ型 5例；植骨組 20例，其中男15例，女 5例；年齡20～54歲，平均（33.5±17.5）歲；SandersⅡ型5例，SandersⅢ型9例，SandersⅣ型6例。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 手術(shù)方法

采用硬膜外麻醉，健側(cè)臥位，常規(guī)上止血帶。取足跟外側(cè)“L”形切口，一刀切至跟骨骨面，用銳刀緊貼外側(cè)壁剝離皮瓣至距下關(guān)節(jié)，3枚克氏針分別釘入距骨頭、腓骨尖及骰骨，將皮瓣向上牽開（注意保護腓骨長短肌），充分暴露距下關(guān)節(jié)，掀開跟骨外側(cè)壁，將塌陷的跟骨后關(guān)節(jié)面，撬起翻轉(zhuǎn)復(fù)位，克氏針臨時固定維持關(guān)節(jié)面，牽引跟骨并以手掌相對擠壓跟骨內(nèi)外側(cè)壁，恢復(fù)跟骨的高度和Bolher角，然后自跟骨結(jié)節(jié)向距骨頭方向打入1枚克氏針臨時固定，C臂透視復(fù)位滿意后，未植骨組：選用合適的跟骨解剖鈦板給予固定：植骨組：取自體髂骨或異體骨充填于距下關(guān)節(jié)下方出現(xiàn)的缺損區(qū)，然后選用合適的跟骨解剖鈦板給予固定，完畢后沖洗術(shù)野，放置引流管，全層褥式縫合皮膚。

1.3 術(shù)后處理

兩組術(shù)后常規(guī)應(yīng)用抗生素2～3 d預(yù)防感染，同時給予消腫及抬高患肢等治療，術(shù)后24 h即主動練習各足趾伸屈活動，48 h后拔除傷口引流管，1周后床上活動踝關(guān)節(jié)防止關(guān)節(jié)僵硬，2～3周后可讓患者進行不負重鍛煉，2個月后逐步扶雙拐進行間隔站立鍛煉，3個月后用單拐輔助逐步負重行走。術(shù)后1、3、12個月對患者進行隨訪及復(fù)查X線。

1.4 療效判斷標準

隨訪結(jié)果：功能評定按Maryland足部評分標準進行；形態(tài)學評定根據(jù)X線測定跟骨高度、跟骨寬度、Bolher角及Gissane角進行。

1.5 統(tǒng)計學處理

采用SPSS13.0，等級資料用u檢驗，計量資料用t檢驗，計數(shù)資料用x2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)后1年Maryland評分

隨訪45例，隨訪時間1年～20個月，平均1.5年，其中，1例術(shù)后出現(xiàn)刀口部分裂開，經(jīng)換藥縫合后愈合；1例皮膚切口邊緣出現(xiàn)輕度感染清創(chuàng)換藥后自愈。根據(jù)Maryland足功能評分標準對兩組最后一次隨訪進行評分，Maryland評分植骨組為（89.42±1.82）分，未植骨組為（88.13±1.57）分，兩組比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。

2.2 X線測量比較

取患者術(shù)后1、3個月及12個月，3個時間段X線片，進行跟骨高度、寬度、Bolher角及Gisaane角的測量，對所得數(shù)據(jù)進行比較。數(shù)據(jù)顯示術(shù)后跟骨高度隨著時間的推移呈下降趨勢，但隨著骨折的愈合這種趨勢明顯減弱，與植骨組相比未植骨組跟骨高度丟失明顯，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表1。跟骨Bolher 角也隨時間趨于變小，未植骨組Bolher 角的丟失明顯，兩者比較差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表2。跟骨寬度相對穩(wěn)定，組間比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。見表3。Gissane角比較差異無統(tǒng)計學意義（P> 0.05）。見表4。

3 討論

對于手術(shù)切開復(fù)位后，跟骨體部三角區(qū)殘留的骨缺損是否常規(guī)植骨或者選擇性植骨一直存在的爭議。Thordarson DB等[1-2]認為跟骨以松質(zhì)骨為主，血液循環(huán)豐富，有較強再生和重建能力，鋼板螺釘內(nèi)固定只要能達到皮質(zhì)區(qū)維持較好對位對線，殘留的小的骨缺損無需植骨，除非缺損區(qū)過大造成復(fù)位后骨折塊不穩(wěn)定，一般并不需要常規(guī)植骨，而植入的骨塊不易穩(wěn)定，有可能移位壓迫神經(jīng)和肌腱引起相應(yīng)并發(fā)癥。孫駿等[3]通過分析110例手術(shù)患者，認為治療關(guān)節(jié)內(nèi)跟骨骨折中植骨并不具有明顯的優(yōu)勢。燕曉宇等[4]通過建立跟骨骨折模型結(jié)合臨床研究分析認為只要合理固定，跟骨術(shù)中殘留的骨缺損，不予植骨并不增加骨折再移位和關(guān)節(jié)面再塌陷的危險，不影響骨折愈合和功能恢復(fù)。

也有不少學者支持在切開復(fù)位的同時對遺留的缺損區(qū)進行植骨處理，Grala P等[5]認為術(shù)中植骨能夠支撐塌陷的關(guān)節(jié)面，防止復(fù)位后骨折不愈合或繼發(fā)性跟骨體塌陷。Leung KS等[6]認為植骨具有骨誘導(dǎo)和骨傳導(dǎo)的作用，能促進骨折的早起愈合。Fernandez DL等[7]指出植骨可使復(fù)位的關(guān)節(jié)面獲得即刻的支撐力，同時也強化了鋼板螺釘內(nèi)固定的夾板作用。張啟鋒[8]認為必要的關(guān)節(jié)面下植骨、合適的可塑形鈦板內(nèi)固定能最大限度減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。王冰等[9]認為對于跟骨爆裂骨折，手術(shù)內(nèi)固定時均需植骨，植骨以取自體骨為佳。

筆者對植骨組與未植骨組兩組病例在功能和形態(tài)上的比較認為，在骨折愈合早期（3個月時）兩組患者跟骨高度和Bohler 角的均有丟失，這可能與過早的負重有關(guān)，兩組間比較未植骨組跟骨高度和Bohler 角丟失明顯，差異有統(tǒng)計學意義，隨著時間的推移這種趨勢變緩，術(shù)后 1 年時，兩組差異有統(tǒng)計學意義，但兩組在術(shù)后功能評分及疼痛程度上差異無統(tǒng)計學意義。因此筆者認為植骨可減緩跟骨高度和Bohler 角的丟失，有利于患者早期進行功能鍛煉，減少并發(fā)癥發(fā)生。

[參考文獻]

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[3] 孫駿，匡勇，談繹文，等.植骨在手術(shù)治療跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折中的作用[J].實用骨科雜志，2009，15（9）：675.

[4] 燕曉宇，羅從風，曾炳芳，等.跟骨骨折術(shù)中骨缺損不植骨的安全性及療效的研究[J].中華創(chuàng)傷骨科雜志，2007，9（11）：1015-1019.

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[6] Leung KS，Chan WS，Shen WY.Operative treatment of intra-articular fractures of the os calcis the role of rigid internal fixation and primary bone grafting：preliminary results[J].J Orthop Trauma，1989，3（3）：232-240.

[7] Fernandez DL，Koella C.Combined percutaneous and “minimal” internal fixation for displaced articular fractures of the calcaneus[J].Clin Orthop Relat Res，1993，（290）：108-116.

[8] 張啟鋒.植骨聯(lián)合可塑形鈦板內(nèi)固定治療跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折[J].中國修復(fù)重建外科雜志， 2009，23（6）：13-15.

[9] 王冰，馬軍，朱裕成，等.跟骨爆裂骨折手術(shù)植骨固定近期療效[J].臨床實用骨科雜志， 2011 ， 17（3）：276-278.

（收稿日期：2012-12-05）