利用關節鏡治療膝關節結核臨床療效分析

[摘要] 目的 探討關節鏡在膝關節滑膜結核及早期全關節結核診斷和治療中的作用。 方法 對筆者所在醫院收治的54例膝關節結核的患者利用關節鏡進行治療，治療后定期進行隨訪。 結果 54例患者的膝關節癥狀基本消失，并且功能良好，Lysholm評分的平均分為94.2。 結論 關節鏡是早期診斷和治療膝關節結核的首選方法。

[關鍵詞] 關節鏡；膝關節結核；診斷；治療

[中圖分類號] R687.4 [文獻標識碼] B [文章編號] 2095-0616（2013）02-145-02

關節結核在臨床上非常常見，致殘率高，近年來其發病率有了日漸上升的趨勢。其中，膝關節結核在全身肢體關節結核中位居第2，由于其臨床癥狀在早期缺乏特異性，導致早期誤診率比較高[1]，因此對于膝關節結核的患者，做到早發現，早診斷，早治療極其重要。筆者所在醫院通過應用關節鏡輔助診斷和治療膝關節結核的患者54例，取得了良好的效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2011年4月～2012年7月，筆者所在醫院共收治了54例膝關節結核的患者，單純滑膜結核42例，早期全關節結核12例。其中男40例，女14例。年齡12～56歲，平均（32.4±2.6）歲。體征表現：患者關節正常的生理輪廓發生改變，股四頭肌萎縮，關節腫脹，浮髕試驗的結果不明顯等。所有患者均有不同程度的膝關節疼痛、腫脹、皮溫增高和活動受限；28例患者出現血沉增快；5例患者伴午后低熱；12例患者存在不同程度的盜汗現象；6例患者經X線片和MRI檢查確診為結核；3例患者在進行手術前被誤診為類風濕性關節炎、絨毛結節滑膜炎、通風。54例患者中有7例患者并發肺結核，1例患者合并有類風濕性關節炎。

1.2 診斷方法

鏡下表現：滑膜增生、水腫、表面蒼白，血供差，觸之松軟易脫落；深層血供較豐富，呈暗紅色；關節液渾濁；少數可在關節滑膜深層處見干酪樣壞死，多見于膝關節髕骨囊；部分關節可見典型的米粒體；軟骨質地柔軟，失去正常光澤，排除了通風、類風濕、感染等癥狀，在鏡下具有以上表現的患者可診斷為結核。

1.3 治療方法

1.3.1 術前治療 所有患者均給予四聯抗癆，即利福平、異煙肼、乙胺丁醇、鏈霉素，如果患者對鏈霉素過敏可改用吡嗪酰胺，進行1～2周的治療。待到患者的血沉降低到正常水平或者下降的趨勢明顯時可進行手術治療，同時對患者進行營養支持的治療，糾正患者的酸堿平衡、電解質紊亂和貧血等。

1.3.2 手術方法 采用連續硬膜外麻醉、腰麻或者神經組織的方法，采用關節鏡術下常用的膝前內、外側入路。先清除關節內的積液和壞死組織，注意常規的留取關節液標本，以便術后行涂片檢查、細菌培養和結核PCR，然后插入關節鏡進行探查，了解關節腔內的病變情況。探查時可常見滑膜水腫、充血，失去原有的光澤；8例患者在探查時見滑膜增生，成絨毛狀，顏色蒼白，表面出現干酪樣壞死灶；4例患者出現邊緣性骨腐蝕。在充分查明關節內的病變情況后，將壞死組織、纖維素滲出物和軟骨表面沉積物清除，注意留標送檢[2]。按照髕上囊、髕骨關節、內側溝、踝間窩及外側溝的順序進行切除病變的滑膜，特別是踝間窩處的交叉韌帶表面的滑膜[3]，切除到顏色紅潤、彈性較好、血供豐富基本健康的滑膜，發現干酪樣壞死的病灶時及時進行清除。清除已經破壞的軟骨表面時，應當刮至正常的骨組織的下方出現新鮮滲血為止。清理完畢后，徹底的對關節腔進行沖洗，在膝關節的遠近兩側分別安置沖洗管與引流管。引流管內注入300 g異煙肼、1.0 g鏈霉素，然后縫合手術。采用棉墊加壓包扎患肢，注意壓迫髕上囊以減少出血，松開止血帶[4]。

1.3.3 術后處理 術后將患肢加壓包扎，使用300 mg異煙肼、750 mg鏈霉素加生理鹽水對關節腔進行沖洗，進行抗結核治療，1次/d，1周后可拔管。麻醉消失后立即協助患者進行踝泵功能練習，術后患者進行抗結核治療，一般需1～2年，用藥的過程中每月進行肝功能復查。術后24 h患者可進行股四頭肌等長收縮運動和踝關節、足趾關節的屈伸運動，每天3～5次，每次10～15 min，逐步增加次數和時間。根據患者的病情，8～12周后患者可嘗試進行負重行走的練習[5]。如果患者存在貧血和低蛋白癥，遵醫囑給予患者血漿和清蛋白的支持治療。

2 結果

54例患者術后病理均確診為結核，患者的切口愈合良好，無出現臨近和遠處結核的轉移，無形成竇道或加重，無出現周圍皮膚的壞死。對患者進行了為期1～2年的隨訪，術后患者的關節活動度為90°～120°，負重沒有出現疼痛的患者50例，行走時出現輕微疼痛的患者4例。Lysholm評分的平均分為94.2，效果良好。

3 討論

膝關節結核病的初期表現為水腫和滑膜出血，甚至出現漿液性滲出，逐漸變渾濁[6]。晚期表現為滑膜組織增生，分為彌漫性和局限性兩種，臨床上多為彌漫性。如果早期病變得到控制，可保存患者的部分關節功能。晚期不僅邊緣軟骨及軟骨下骨質遭到破壞，還會累及到前十字韌帶和半月板，而后十字韌帶因為在滑膜外則有可能幸免。膝關節結核如果使兒童的股骨和脛骨上端的骨垢板遭到破壞，會影響兒童患肢正常的生長發育，導致患肢過長或縮短。由此可見，早期膝關節結核的確診對于患者能夠及時的治療非常重要。在早期利用關節鏡檢查對患者的病情進行確診，可以為患者后期治療爭取時間。通過關節鏡檢查，可以直視整個膝關節的滑膜、韌帶和關節軟骨的動態，而且可以隨時夾取病變組織，進行病理檢查。關節鏡檢查對于早期無典型癥狀的膝關節結核有著重要的診斷、治療意義。

與關節穿刺和病灶清除術相比，膝關節鏡檢查具有以下優點：（1）術野清晰，可以全面徹底的將關節內的病變滑膜、纖維壞死組織、軟骨壞死組織等清除，阻斷病情的發展，降低復發率。（2）在整個手術進行的過程中，可以不斷的對關節腔進行沖洗，清除掉關節內游離著的壞死組織，從而為手術提供相對較清潔的環境。（3）關節鏡治療結核的創傷小，瘢痕少，恢復快，并發癥少，有良好的療效[7]。

[參考文獻]

[1] 王子田.膝關節鏡治療膝關節滑膜結核的體會[J].臨床軍醫雜志，2011，39（1）：188-189.

[2] 唐嵐.關節鏡下對膝關節滑膜結核的診斷及治療[J].新疆醫學，2010，40（12）：27-28.

[3] 張旭輝，張衛東，曹飛.關節鏡下關節清理治療膝關節滑膜結核[J].中國骨傷，2008，21（11）：866-867.

[4] 穆臣會，郭氧，徐華.關節鏡下治療膝關節結核的臨床療效[J].中外醫療，2011，30（15）：54-55.

[5] 高天君，楊達宇.關節鏡下病灶清除治療膝關節結核性滑膜炎[J].局解手術學雜志，2012，21（2）：134-138.

[6] 夏亞一，趙輝，孫正義.等.關節鏡下膝關節結核性滑膜炎的治療（附10例報告）[J].中國現代醫生，2009，31（1）：2.

[7] 李博.關節鏡下滑膜切除聯合射頻汽化治療膝關節滑膜結核[J].吉林醫學，2012，33（18）：3977.

（收稿日期：2012-08-17）