心臟黏液瘤合并腦梗死的臨床分析

[摘要] 目的 探討心臟黏液瘤合并腦梗死的臨床治療。 方法 選取筆者所在醫院收治的3例心臟黏液瘤合并腦梗死患者臨床資料進行回顧性分析。 結果3例心臟黏液瘤合并腦梗死患者手術均獲成功。術后隨訪3年，腫瘤無復發。 結論 心臟黏液瘤合并腦梗死手術治療效果好。選擇合適的手術時機，促進神經功能的恢復和盡量避免因外界因素而引起腫瘤再次脫落的發生對提高左房黏液瘤合并腦梗死手術治愈率有著重要的作用。

[關鍵詞] 心臟黏液瘤；腦梗死

[中圖分類號] R541 [文獻標識碼] B [文章編號] 2095-0616（2013）02-182-02

心臟黏液瘤是心臟原發性良性腫瘤，發病率較低，臨床上容易被忽視。心臟黏液瘤質地疏松，容易脫落，引起體循環或肺循環動脈栓塞。左心房黏液瘤脫落可引起嚴重的并發癥——腦梗死，臨床上表現為突然一側肢體肌力減退，失語，神志不清，抽搐，甚至出現腦疝，心跳呼吸驟停等，應該引起臨床醫師的高度重視。筆者所在醫院收治3例左心房黏液瘤合并腦梗死患者，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

3例患者中男2例，女1例。年齡分別為8歲、28歲、51歲。發病至筆者所在醫院就診時間分別為2 d、6 d、4個月。

1.2 臨床表現

2例因“突發一側肢體乏力”入院，1例因“反復活動后心悸氣促”入院。2例患者心尖區可聞及舒張區隆隆樣雜音，左側臥位時雜音明顯。1例心臟未聞及明顯心臟雜音。2例出現一側肢體肌力減退至Ⅲ～Ⅳ級。1例出現頸靜脈怒張、肝腫大及雙下肢水腫。

1.3 輔助檢查

胸部平片檢查中1例心臟增大，心胸比率0.69，以左心增大為主，2例心肺未見異常。心電圖檢查中2例示竇性心動過緩，1例示心肌缺血，左右心房負荷增大。腦磁共振檢查2例示多發腔隙性腦梗死，1例示左側大腦半球大片腦梗死并左基底節區灶中出血。3例患者心彩超均可見心臟左心房內有一實質性腫物，呈云霧狀，質地疏松，隨心臟收縮和舒張出現周期性活動，并可見腫物蒂部附著于房間隔。2例患者存在貧血。1例患者血沉升高。

1.4 治療方法

3位患者均在體外循環下行左房腫物切除術。取胸骨正中切口，切開右房及房間隔，完整切除腫物。腫瘤呈半透明膠凍狀，有一細小蒂部附著于房間隔卵園窩，大小分別為3.7 cm×2.4 cm×2.2 cm、4.75 cm×4.59 cm×3.50 cm、5.6 cm× 2.7 cm×3.0 cm。3例患者體外循環時間分別為51 min、55 min、64 min，阻斷主動脈時間分別為35 min、35 min、37 min。術后控制輸液量及補液速度，強心利尿改善心功能，同時營養腦神經，改善微循環及肢體功能鍛煉。

2 結果

3例患者術后病理結果均為左心房黏液瘤。1例術后早期出現一側肢體抽搐，予口服“丙戊酸鈉，卡馬西平”等治療后控制癥狀。3例患者均康復出院。隨訪3年，未見心臟黏液瘤復發。1例術前心功能（NYHA）Ⅲ級的患者術后心功能逐漸恢復至Ⅱ級。2例術前肢體乏力的患者術后肌力逐漸恢復至V-級。

3 討論

心臟黏液瘤為良性腫瘤，有些學者認為其發病可能與心內膜下多能性間葉細胞的異質性表現及儲備細胞異常增生有關[1]。腫瘤可發生于心臟各個腔，其中87%發生于左心房[2]。發生于左心房內的黏液瘤通常有蒂并有相對較窄的基底部附著于房間隔[3]，瘤體隨心臟收縮和舒張而活動，舒張期可堵塞二尖瓣瓣膜口引起昏厥，甚至心跳驟停。左房黏液瘤呈葡萄狀或息肉狀，質地疏松，容易脫落引起體循環動脈栓塞。中樞神經系統的腫瘤栓塞，約50%的栓塞事件是由左心房黏液瘤引起的，可能作為首發癥狀出現，多數常發生在大腦左半球，可以是多發的[4]。本組患者中有2例首發癥狀為“突發一側肢體乏力”。一旦診斷左心房黏液瘤，應盡早手術摘除腫瘤[5]。大面積腦梗死患者急性期出現腦水腫，顱內壓升高，部分患者出現出血性腦梗死。體外循環肝素化抗凝可加重腦出血，而阻斷主動脈時腦部低血流灌注可加重腦水腫。有些專家主張大面積腦梗死伴腦水腫的患者1～3 個月后行心臟黏液瘤摘除術。待術期間密切觀察病情，如患者再次出現暈厥或栓塞癥狀，可適當放寬手術適應證，盡早手術摘除腫瘤。1例8歲患者因“大面積腦梗死伴出血，顱內壓升高”收入兒科治療，予甘露醇脫水降顱內壓，營養腦神經對癥治療，查心彩超提示左心房黏液瘤，腦部病情穩定后轉入心臟外科行手術摘除黏液瘤。

盡量避免因外界因素而引起心臟黏液瘤再次脫落的發生是治療的關鍵。合并腦梗死的左房黏液瘤患者待術期間應注意臥床休息，減少活動，同時應保持心情平靜，必要時可適當鎮靜治療，睡眠時可取舒適體位，使腫瘤遠離二尖瓣瓣口。手術麻醉誘導盡量平穩，同時備好體外循環設備，隨時做好緊急插管體外循環的準備。體外循環動靜脈端安置微孔濾器，濾過術中脫落的腫瘤碎屑。術中心外探查時避免搬動及按壓心臟[6]，上下腔靜脈插管時動作應輕柔，避免擠壓腫瘤，以免引起脫落。可適當延長房間隔切口將腫物完整摘除。為防止戳碎腫瘤，于摘除腫瘤后再留置左心引流減壓管。摘除腫瘤后用生理鹽水充分沖洗心臟各個腔，特別是瓣膜下結構，以免遺留的腫瘤組織引起栓塞。

合并腦梗死的心臟黏液瘤患者術后治療包括心功能的維護和神經功能的恢復。左心房黏液瘤瘤體較大時占據左心房空間，影響血液從左心房通過二尖瓣瓣口流入左心室，臨床出現類似二尖瓣狹窄的表現，包括活動后心悸氣促，咳嗽咳痰，肝大，頸靜脈怒張，雙下肢水腫等心功能不全的癥狀。術后早期應根據中心靜脈壓（cvp）嚴格控制輸液量和輸液速度，以免引起左心衰竭及肺水腫[7]。適當利尿，注意補鉀，維持水電解質酸堿平衡，心臟收縮無力血壓降低時可用“多巴胺”強心治療。同時應注意觀察患者術后早期腦梗死范圍是否擴大，是否出現腦水腫、腦出血、顱內壓升高等，臨床上密切觀察患者的神智，瞳孔，發音，肢體肌力，肌張力，及時對癥治療。1例患者術后第3天出現左側肢體抽搐，每次發作持續1～2 min，發作時神智清。腦磁共振檢查示多發腔隙性腦梗死，予口服“丙戊酸鈉，卡馬西平”，并予營養腦神經，改善微循環等治療，癥狀緩解。腦梗死恢復期可用促進神經代謝藥物，及中藥“丹參、川芎”活血化瘀等，加強肢體功能鍛煉，促進神經功能的恢復，從而改善患者的生活質量。

[參考資料]

[1] 謝松煒，易維佳，胡麗霞，等.粘液瘤研究進展[J].國外醫學.心血管疾病分冊，1993，20（1）：20-23.

[2] 蘭錫純，馮卓榮.心臟血管外科學[M].第2版.北京：人民衛生出版社，2002：882.

[3] （美）洪塞里，（美）辛特克.心臟外科手術技術安全措施及失誤防范[M].周睿，朱洪生，譯.上海：上海科學技術出版社，2005：302.

[4] Fuster V.赫斯特心臟病學[M].第11版.胡大一，孫靜平，譯.北京：人民軍醫出版社，2008：1969-1970.

[5] 吳孟超，吳在德.黃家駟外科學[M].第7版.北京：人民衛生出版社，2008：2252.

[6] 譚敏，李剛，姬尚義，等.心臟粘液瘤的外科治療[J].罕少疾病雜志，2004，11（5）：9-11.

[7] 黎介壽，吳孟超.心血管外科[M].北京：人民軍醫出版社，1995：673.

（收稿日期：2012-10-11）