超聲內鏡引導下經胃穿刺置管引流治療胰腺假性囊腫術后并發感染1例

[摘要] 目的 探討超聲內鏡引導下經胃穿刺置管引流治療胰腺假性囊腫術后并發感染的處理方法及其療效。 方法 對胰腺假性囊腫患者實施超聲內鏡引導下經胃穿刺置管引流術后，根據致病菌培養結果給予相應抗菌藥物，并行經皮穿刺置管，采用添加抗生素的生理鹽水持續灌注沖洗囊腔。 結果 患者體溫下降，臨床癥狀及體征消失，化驗檢查結果恢復正常，痊愈出院。 結論 超聲內鏡引導下經胃穿刺置管引流治療胰腺假性囊腫術后并發感染可以采用抗菌藥物及局部沖洗治療，其療效肯定。

[關鍵詞] 胰腺假性囊腫；超聲內鏡；并發癥；感染

[中圖分類號] R657.5 [文獻標識碼] B [文章編號] 2095-0616（2013）02-165-02

隨著內鏡設備的不斷改進及內鏡醫師操作水平的逐步提高，采用超聲內鏡引導下經胃穿刺置管引流治療胰腺假性囊腫逐漸為廣大外科醫師所接受。內鏡治療胰腺假性囊腫的常見并發癥有出血、腹膜后穿孔、囊腫感染、支架移位等，筆者所在醫院在國內較早采用超聲內鏡引導下經胃穿刺置管引流治療胰腺假性囊腫，其中1例術后并發囊腫感染，經積極治療后痊愈，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

患者，女，51歲，主因突發上腹、左上腹脹痛不適半月收入院。患者入院前進食生冷瓜果后突發上腹、左上腹脹痛不適，伴腰背部放射痛，伴惡心、嘔吐，嘔吐物為胃內容物，無發熱寒戰，不伴皮膚鞏膜黃染。既往體健。于外院診斷為急性胰腺炎，予抗胰腺炎治療后癥狀緩解。收入筆者所在醫院時生命體征平穩。查體：腹部膨隆，未見胃腸型、蠕動波及腹壁靜脈曲張。腹脹，腹部壓痛不明顯，無反跳痛及肌緊張；肝脾肋緣下未觸及，膽囊肋緣下未觸及，墨菲氏征（-），未觸及腹部腫塊。叩診無移動性濁音，肝腎區叩擊痛（-）。未聞及震水音，腸鳴音正常。血常規：白細胞：8.46×109/L，中性粒細胞比例：86.54%，生化：TP：53.6 g/L，ALB：30.2 g/L，尿淀粉酶：89 U/L。腹部彩超及腹部CT平掃提示：（1）急性胰腺炎伴胰周及腹腔滲出，不除外胰腺壞死；（2）腹腔、盆腔積液。術前診斷：（1）急性胰腺炎；（2）胰腺假性囊腫？。

1.2 治療方法

給予禁食水、抗感染、補液、抑制胰酶分泌、抑制胃酸、營養支持等治療。入院20 d后行超聲內鏡引導下經胃胰腺假性囊腫穿刺置管引流術。使用線陣型超聲內鏡于胃腔內掃查到與胃壁緊鄰的囊腫，大小約7.16 cm×5.29 cm，其內回聲欠均勻，選擇合適的穿刺部位，多普勒掃查穿刺部位，未見明顯血流信號，穿刺成功后抽出深褐色、黏稠的液體，含少許絮狀物，常規送檢。沿導絲使用環形切開刀切開穿刺部位囊壁，以柱狀水囊擴張切口，放置2根雙豬尾型引流管（10 Fr×3 cm），兩端分別位于囊腔及胃腔內。然后經導絲

置入肝內型BD管，先端達囊腔內，尾端自鼻引出，鏡下檢查無明顯滲出性出血后結束治療。術后禁食水24 h、吸氧、胃腸減壓、保持BD管引流通暢、予三代頭孢類抗生素抗感染。術后第2天開始出現寒戰發熱，體溫最高達39℃，無腹痛腹脹等不適，查體未見明顯異常，BD管引流液體為黃色黏稠膿液，伴惡臭。予解熱鎮痛藥及糖皮質激素后體溫可下降。引流液培養結果顯示致病菌為棒狀桿菌及熱帶念珠菌，對氟康唑敏感，遂應用亞胺培南與氟康唑聯合抗感染，配合慶大霉素鹽水沖洗BD管。引流液培養顯示致病菌為熱帶念珠菌與屎腸球菌。抗真菌藥物改為氟立康唑，每天2 000 mL鹽水沖洗囊腔。術后第14天行CT引導下經皮胰腺假性囊腫穿刺置管引流術，術中抽出50 mL黃白色膿性黏稠液體，伴惡臭，常規送檢。予生理鹽水+糜蛋白酶8 000 U+慶大霉素32萬U交替沖洗BD管及經皮穿刺引流管，引流液均為黃色膿性液體。術后第29天使用泛影葡胺行造影檢查，見囊腫殘腔較前減小，支架位置良好，在導絲引導下調整引流管位置，先端達囊腫殘腔最深處，術后持續沖洗，保持引流通暢。

2 結果

術后45 d拔除引流管及BD管，患者無發熱及其他不適主訴，痊愈出院。

3 討論

急性胰腺炎是形成胰腺假性囊腫的重要病因之一，急性胰腺炎后期胰液、出血及滲出液體在小網膜囊積聚形成包裹性積液，被覆不含上皮細胞的纖維或肉芽組織，則形成了胰腺假性囊腫。胰腺假性囊腫的外科治療方法包括開放手術內、外引流、腹腔鏡手術（包括腹腔鏡胃或空腸囊腫吻合術、腹腔鏡胃內手術及經自然腔道內鏡胃囊腫吻合術等）、經皮穿刺引流、內鏡引流（包括經十二指腸乳頭途徑引流、非超聲內鏡引導下經胃或十二指腸壁穿刺引流、超聲內鏡引導下經胃或十二指腸壁穿刺置管引流等）等多種方式[1]。開放手術內、外引流創傷大、并發癥多，目前常不作為首選治療方式。腹腔鏡手術相對于開放手術創傷小、并發癥少，其引流效果較之內鏡下引流更加充分，可以作為內鏡引流失敗或不適宜內鏡引流者的補充療法，然而既往腹部有手術史，可能存在粘連者及不能耐受全身麻醉患者不宜采用此方法[2]。超聲或CT引導下經皮穿刺置管引流（PCD）簡便易行，適合于囊壁尚未成熟的囊腫，但Heider R等[3]認為其成功率較低。行經內鏡逆行胰膽管造影（endoscopic retrograde cholangio-pancreatography，ERCP）確認胰管與囊腫相通后可行經十二指腸乳頭置管引流，其成功率高，并發癥發生率較低[4]。當囊腫距離胃腸壁<1 cm，且隆起至胃或十二指腸時可行經內鏡胃腸壁囊腫穿刺置管引流術[5]，其并發癥主要為出血。1992年Grimm H等[6]首次在扇形線陣掃描型超聲內鏡引導下成功地進行了胰腺假性囊腫胃置管引流術，使用超聲內鏡可以避開穿刺途徑的血管，不僅可以提高穿刺成功率，還可以減少出血的發生。自此，超聲內鏡引導下的經胃或十二指腸穿刺置管引流術以其安全、有效、并發癥少、死亡率低的優點逐漸成為胰腺假性囊腫的重要治療方法。

Gumaste VV等[5]報道，經胃十二指腸壁途徑內鏡引流并發癥的發生率為4%～33%，其中最嚴重的并發癥是出血，其發生率為3%～13%。另一重要的并發癥為腹膜后穿孔，其他如囊腫感染、支架移位等并發癥則相對少見。筆者所在醫院2004年至今已成功完成超聲內鏡引導下經胃或十二指腸穿刺置管引流治療胰腺假性囊腫30余例，成功率近90%[7]。其中出血、感染、支架移位等并發癥各出現1例。對于穿刺引流后囊腫感染的治療，多數文獻主張持續囊腔沖洗，聯合應用抗生素控制感染。但尚未見到感染病例的具體治療經過報道。本病例患者行超聲內鏡引導下經胃穿刺置管引流術后第2天出現高熱，血象升高，體征無明顯改變，細菌培養結果證明感染存在，除對癥處理外還使用抗生素鹽水持續進行囊腔沖洗，并且根據引流液及血液培養結果應用抗生素及抗真菌藥物。適時行經皮穿刺置管，形成沖洗回路，使囊腔沖洗更加徹底和有效。后期利用引流管造影觀察囊腔大小，調整引流管位置，使引流更加充分，最終控制感染，患者痊愈出院。

本病例綜合運用超聲內鏡引導下經胃穿刺置管引流、CT引導下經皮穿刺置管引流、體外竇道造影等多種檢查及治療方法，并且根據體液培養結果選擇相應抗菌藥物，持續大量囊腔沖洗，從而有效控制感染，為臨床胰腺假性囊腫穿刺后感染提供了寶貴的治療經驗。

[參考文獻]

[1] 朱江帆.內鏡-腹腔鏡治療胰腺假性囊腫[J].中華腔鏡外科雜志（電子版），2012，5（3）：173-175.

[2] Yoder SM，Rothenberg S，Tsao K，et al.Laparoscopic treatment of pancreatic pseudocysts in children[J]. J Laparoendosc Adv Surg Tech，2009，19（suool1）：S37-S40.

[3] Heider R，Meyer AA，Gahmko JA，et a1.Percutaneous drainage of pancreatic pseudocysts is associated with a higher failure rate than surgical treatm ent in unselcted patients[J].Ann Stag，1999，229：781-789.

[4] Baron TH.Treatment of pancreatic pseudocysts，pancreatic necrosis，and pancreatic duct leaks[J].Gastrointest Endoscopy Clin N Am，2007，17（3）：559-579.

[5] Gumaste VV，Aron J.Pseudocyst management endoscopic drainage and other emerging techniques[J].J Clin Gastroenterol，2010，44（5）：326-331.

[6] Grimm H，Binmoeller KF，Soehendra.Endosonograohy-guided drainage of pancreatic pseudoeyst[J]. Gastrointest Endosc，1992，38（2）：169-170.

[7] 秦鳴放，王震宇，王慶，等.超聲內鏡引導下穿刺引流治療胰腺假性囊腫[J].中華腔鏡外科雜志（電子版），2012，5（1）：33-36.

（收稿日期：2012-12-03）