中區直駐邕單位職工基本醫療保險門診慢性病的申報和享受待遇辦法

一、政策依據

（一）原廣西壯族自治區勞動和社會保障廳、衛生廳《關于印發中區直駐邕單位職工基本醫療保險部分門診慢性病管理暫行規定的通知》（桂勞社發〔2002〕21號）。

（二）原廣西壯族自治區勞動和社會保障廳《關于補充完善中區直駐邕單位職工基本醫療保險部分門診慢性病管理部分條款的通知》（桂勞社發〔2007〕111號）。

（三）《廣西壯族自治區社會保險事業局關于進一步規范中區直駐邕單位職工基本醫療保險門診慢性病經辦管理工作的通知》（桂社保局發〔2011〕38號）。

二、可申報的門診慢性病病種范圍

冠心病、糖尿病、各種惡性腫瘤、慢性阻塞性肺疾病、高血壓（Ⅱ期以上）、帕金森氏綜合癥、肝硬化（失代償期）、慢性腎功能衰竭（尿毒癥期）、慢性充血性心衰、器官移植后抗排斥免疫調劑治療、甲亢、系統性紅斑狼瘡、腦血管疾病后遺癥、慢性肝炎治療鞏固期、銀屑病、再生障礙性貧血、精神病（限于精神分裂癥、偏執性精神障礙）。

三、具備申報門診慢性病資格的定點醫療機構

廣西醫科大學第一附屬醫院、自治區人民醫院、廣西中醫藥大學第一附屬醫院、廣西中醫藥大學附屬瑞康醫院、廣西醫科大學附屬腫瘤醫院、廣西區江濱醫院、廣西區民族醫院、解放軍第三○三醫院、廣西區工人醫院、廣西區婦幼保健院、南寧市第一人民醫院、南寧市第二人民醫院、南寧市第三人民醫院、南寧市第四人民醫院[只可申報慢性肝炎治療鞏固期和肝硬化（失代償期）]、廣西區皮膚病醫院（只可申報銀屑病）、自治區人民醫院一分院[只可申報精神病（限于精神分裂癥、偏執性精神障礙）]、南寧市福利院[只可申報精神病（限于精神分裂癥、偏執性精神障礙）]。

四、申報辦法

（一）參保人員在上述三級定點醫院或專科醫院醫保科申請并填寫慢性病審批表。

（二）備齊以下材料（均要由醫院專科醫師簽名確認）：

1.代辦醫院疾病診斷證明書；

2.患者近期有關病史的小結性資料（包括習慣用藥及用量）；有關臨床化驗單和/或輔助檢查單（可提供復印件，但必須有醫院蓋章）。

（三）填寫完整的慢性病審批表及備齊的材料由醫院醫保科送交至自治區社會保險事業局，統一組織有關專家評審。

（四）1名參保人員最多申報3種門診慢性病。

五、評審程序

（一）提交上述完整的資料。

（二）交由慢性病鑒定小組專家評審。

（三）通知評審結果：

1.確認慢性病，發給相應慢性病治療卡。

2.材料不全，補充所缺材料后，轉下一次評審。

3.不符合標準，不予確認，退回材料。

六、就醫管理

（一）參保人員在所申報的定點醫院憑醫保卡、門診慢性病治療卡就診取藥，所取藥品或進行的診療項目在《慢性病藥品目錄》范圍內的，其費用才可累計慢性病起付標準及享受門診慢性病醫療待遇。

（二）門診慢性病每次取藥量不超過14天。

（三）門診慢性病起付標準為每年600元[器官移植后抗排斥免疫調劑治療、慢性腎功能衰竭（尿毒癥期）、各種惡性腫瘤3個病種不設起付標準]，先由個人自付起付標準以下的醫療費用，累計足起付標準后的費用由統籌基金按住院結算辦法支付。

七、申報門診慢性病所需材料

（一）冠心病

1.有確診意義的病歷資料；

2.心電圖報告單；

3.X線檢查報告單；

4.疾病診斷證明。

（二）高血壓（Ⅱ期以上）

1.有確診意義的病歷資料及治療經過資料；

2.X線檢查報告單和生化檢驗報告單；

3.心電圖或超聲心動圖；

4.眼底檢查結果；

5.疾病診斷證明；

6.心臟彩超。

（三）糖尿病

1.有確診意義的病歷資料；

2.血糖化驗單；

3.疾病診斷證明。

（四）各種惡性腫瘤

1.醫院治療經過以及病歷資料；

2.病理報告單；

3.疾病診斷證明。

（五）腦血管疾病后遺癥

1.病史資料及治療經過；

2.顱腦CT或顱腦MRI報告單；

3.疾病診斷證明。

（六）帕金森氏綜合癥

1.有確診意義的病歷資料；

2.顱腦CT報告單；

3.疾病診斷證明。

（七）慢性阻塞性肺疾病

1.有確診意義的病歷資料；

2.肺部X線檢查報告；

3.肺功能檢查報告；

4.疾病診斷證明。

（八）慢性充血性心力衰竭

1.有確診意義的病史資料；

2.超聲心動圖報告；

3.疾病診斷證明。

（九）肝硬化（失代償期）

1.治療經過及病史資料；

2.肝功能檢查報告單；

3.疾病診斷證明。

（十）慢性肝炎治療鞏固期

1.病史資料及治療經過；

2.肝功能檢查報告單；

3.HBV、HCV、HDV檢查結果；

4.B超或病理報告單；

5.疾病診斷證明。

（十一）慢性腎功能不全（尿毒癥期）

1.病史資料及治療經過；

2.B超檢查報告單；

3.各種化驗檢查報告單：如腎功能（SCr、BUN、CO2CP）、電解質（K、Na、Cl、Ca、P）、血常規等；

4.疾病診斷證明。

（十二）系統性紅斑狼瘡

1.確診SLE的各項實驗室報告；

2.近期病歷資料；

3.疾病診斷證明。

（十三）器官移植后抗排斥免疫調劑治療

1.移植前器官衰弱的病史資料和治療經過；

2.器官移植術證明書；

3.移植術后患者器官功能狀況評價書；

4.疾病診斷證明。

（十四）銀屑病

1.有確診意義的病史資料和治療經過；

2.病理報告單；

3.疾病診斷證明。

（十五）甲亢

1.有確診意義的病歷資料；

2.血FT3、FT4（或TT3、TT4）；

3.HS-TSH化驗單；

4.疾病診斷證明。

（十六）精神病（限精神分裂癥、偏執性精神障礙）

1.完整、規范的門診或住院診療記錄，包括各種相關臨床化驗單、心理測驗結果、輔助檢查單（可交復印件，原件備查）；

2.疾病診斷證明書。

（十七）再生障礙性貧血

1.門診或住院病歷（可用復印件）；

2.血常規檢查單（包括網織紅細胞檢查）；

3.骨髓細胞學檢查單及骨髓活檢單；

4.疾病診斷證明書。

八、異地門診慢性病的申報及醫療費用報銷須知

（一） 需辦理異地門診慢性病就診手續的參保人員，先由單位醫保專管員或本人到廣西區社會保險事業局辦理異地就診備案手續，同時領取《廣西中區直駐邕單位職工基本醫療保險門診慢性病申報審批表》。

（二）參保人員持《廣西中區直駐邕單位職工基本醫療保險門診慢性病申報審批表》到所選擇的異地三級醫療保險定點醫院按要求填寫，并備齊相關病種資料。

（三）上述表及相關材料準備好后送回自治區社會保險事業局，由自治區社會保險事業局組織相關門診慢性病專家進行評審，評審通過的發給異地門診慢性病治療卡。

（四）參保人員在所選擇的異地三級醫院治療門診慢性病時，需嚴格執行廣西中區直基本醫療保險門診慢性病用藥范圍，超出目錄外藥品費用按自費處理，每次取藥量不能超過14天。

（五）異地門診慢性病醫療費用報銷方法：

1.不能跨年度報銷。當年的門診慢性病費用必須在當年12月25日以前報銷完畢，逾期者不予報銷。

2.報銷時需提供的材料：

（1）門診慢性病費用發票原件（必須要與普通門診發票分開開具）；

（2）書寫規范、字跡清楚的慢性病用藥處方和專門病歷（可提供復印件）；

（3）門診慢性病費用明細清單（原件）；

（4）參保人員醫保IC卡、門診慢性病治療卡；

（5）經辦人身份證原件。

（六）不能提供有效的門診慢性病費用發票、費用清單、處方、病歷，視為提供材料不齊全，無法按慢性病待遇審核結算。

（廣西壯族自治區社會保險事業局供稿）