中區直駐邕單位職工基本醫療保險異地就醫、轉診轉院申報和享受待遇辦法

一、政策依據

（一）原廣西壯族自治區勞動和社會保障廳、衛生廳《關于印發中區直駐邕單位職工醫療保險就醫管理辦法的通知》（桂勞社發〔2002〕19號）。

（二）廣西壯族自治區社會保險事業局《關于做好中區直駐邕單位職工基本醫療保險異地就診辦理工作的通知》（桂社保局發〔2004〕8號）。

二、辦理異地就醫手續人員范圍

（一）退休后回原籍或隨子女長期在異地居住的參保人員。

（二）參保單位駐外辦事處的參保人員。

（三）因公出差、學習、探親、休假，在外時間超過3個月的參保人員。

三、異地就醫申報程序

（一）個人申報程序（可委托他人代辦）

1.參保人員到自治區社會保險事業局領取《中區直基本醫療保險在外人員辦理異地就診審批登記表》1份，按規定填寫后由所在單位（或居委會）出具證明和意見；

2.在居住地選擇3家醫院作為定點醫療機構，其中有1家是基層或社區醫療機構。當地未開展基本醫療保險的須選擇公立醫院；

3.由所選擇定點醫療機構和當地醫療保險經辦機構（縣級以上）確認蓋章；

4.送自治區社會保險事業局審核備案，從審核備案確認即日起，參保人員在所選擇定點醫療機構發生的醫療費用可按有關規定申請報銷；

5.若所選擇的任意1家定點醫療機構有變更，需按1—4步驟重新辦理申報手續。

（二）單位申報程序

參保單位駐外辦事處工作人員、退休后異地居住人員較多的，由參保單位集中辦理異地就醫備案手續。

1.按個人申報程序填寫完善《中區直基本醫療保險在外人員辦理異地就診審批登記表》；

2.單位填報《中區直駐邕單位職工基本醫療保險在外人員申請異地就醫年度登記表》并加蓋有效公章后，以書面材料及電子文檔的形式報送自治區社會保險事業局；

2.每年12月中旬將本單位原已申請異地就醫且下一年度仍繼續在外的參保人員名單填報送自治區社會保險事業局；

3.年度中有人員增減等變動的，須重新填報《中區直駐邕單位職工基本醫療保險在外人員申請異地就醫年度登記表》。

四、異地就醫醫療費用報銷須知

（一）參保人員在所選擇的定點醫療機構就醫發生的醫療費用可申請報銷。

（二）參保人員因公出差、學習，探親、休假臨時（3個月以內、含3個月）在外突發疾病發生的醫療費用憑單位證明可申請報銷。

（三）異地就醫發生的醫療費用先由個人墊付，持必備的材料到自治區社會保險事業局申請報銷（可委托他人代辦）。

（四）1月1日至12月31日為一個報銷年度，當年的醫療費用應在當年12月25日前報銷完畢。如確屬第4季度發生的醫療費用未能及時在當年度報銷的，可延期至次年1月15日前報銷完畢（結算標準按次年有關規定執行），逾期不予辦理。

（五）多次門診費用可以累計后填寫同一份《中區直駐邕單位職工基本醫療保險醫療費報銷申報審核表》；住院費用必須每張住院發票填寫一份《中區直駐邕單位職工基本醫療保險醫療費報銷申報審核表》，需長期連續住院治療的，每90天計為一次住院（即90天結算一次）。

五、異地醫療費用報銷需提供的材料

（一）門診部分

1.所在單位開具證明（已辦理異地就醫備案手續者除外）；

2.發票原件；

3.病歷本；

4.門診費用明細清單（原件）；

5.參保人員本人醫保卡；

6.經辦人身份證（原件）。

（二）住院部分

1.所在單位開具證明（已辦理異地就醫備案手續者除外）；

2.發票原件及復印件（提交材料時交復印件，通知報銷時交原件）；

3.病歷本；

4.疾病證明書；

5.出院小結；

6.住院費用匯總清單（原件），其中單價≥200元的醫用材料需醫院注明該材料屬于國產或進口；

7.參保人員本人醫?？?；

8.經辦人身份證（原件）。

（三）門診慢性病部分

1.發票原件（使用門診慢性病目錄內藥品、治療項目的費用必須單獨開具發票）；

2.書寫規范、字跡清楚的慢性病用藥處方和專用病歷（可提供復印件）；

3.門診慢性病費用明細清單（原件）；

4.參保人員本人醫?？?、門診慢性病治療卡；

5.經辦人身份證（原件）。（注：不能提供有效的門診慢性病費用發票、費用清單、處方、病歷，視為提供材料不齊全，無法按慢性病費用審核結算。）

六、轉診轉院

參保人員根據病情需要自行選擇本級定點醫療機構就診，在本級定點醫療機構間轉診轉院不需辦理轉診轉院手續；參保人員因病情需要到統籌地區外就醫，應辦理轉診轉院手續。

（一）遵循逐級轉診轉院原則，先區內后區外

（二）下列情況不予轉診轉院

1.診斷明確且可在本級定點醫療機構治療或已知轉院后治療效果仍不明確的病人；

2.已經區外定點醫療機構診治，需繼續定期診治且本級定點醫療機構能診治的病人；

3.危重病人一般不予轉診轉院，應在就近的定點醫療機構進行搶救、治療；病情穩定后仍需轉院時，按有關規定辦理；

4.未經自治區本級三級定點醫療機構同意的不予轉自治區以外就醫。

（三）轉診轉院的審批程序

需轉自治區外診治的病人，持轉出醫療機構出具的《中區直駐邕單位職工基本醫療保險轉統籌地區外診治審批表》一式2份和病情摘要1份、所在單位證明1份及本人醫保卡，到自治區社會保險事業局辦理有關手續。

（四）轉診轉院醫療費用報銷

經批準轉診轉院治療的，發生的醫療費用先由個人墊付，持必備的材料（參照異地就醫醫療費用報銷須知及需提供的材料）到自治區社會保險事業局辦理報銷。

（五）異地就醫的轉診轉院

參保人員辦理異地就醫備案后，因病情需要到所選擇的定點醫療機構以外的醫院進一步診治者，應提供所就診的定點醫療機構出具的病情摘要和轉診轉院意見，并報自治區社會保險事業局審核。未辦理審核手續者，所發生的醫療費用不予報銷。

七、業務辦理地址

南寧市民族大道60號勞動大廈3樓。

（廣西壯族自治區社會保險事業局供稿）