中區(qū)直駐邕單位職工基本醫(yī)療保險異地就醫(yī)、轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院申報和享受待遇辦法

一、政策依據(jù)

（一）原廣西壯族自治區(qū)勞動和社會保障廳、衛(wèi)生廳《關(guān)于印發(fā)中區(qū)直駐邕單位職工醫(yī)療保險就醫(yī)管理辦法的通知》（桂勞社發(fā)〔2002〕19號）。

（二）廣西壯族自治區(qū)社會保險事業(yè)局《關(guān)于做好中區(qū)直駐邕單位職工基本醫(yī)療保險異地就診辦理工作的通知》（桂社保局發(fā)〔2004〕8號）。

二、辦理異地就醫(yī)手續(xù)人員范圍

（一）退休后回原籍或隨子女長期在異地居住的參保人員。

（二）參保單位駐外辦事處的參保人員。

（三）因公出差、學(xué)習(xí)、探親、休假，在外時間超過3個月的參保人員。

三、異地就醫(yī)申報程序

（一）個人申報程序（可委托他人代辦）

1.參保人員到自治區(qū)社會保險事業(yè)局領(lǐng)取《中區(qū)直基本醫(yī)療保險在外人員辦理異地就診審批登記表》1份，按規(guī)定填寫后由所在單位（或居委會）出具證明和意見；

2.在居住地選擇3家醫(yī)院作為定點醫(yī)療機構(gòu)，其中有1家是基層或社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)。當(dāng)?shù)匚撮_展基本醫(yī)療保險的須選擇公立醫(yī)院；

3.由所選擇定點醫(yī)療機構(gòu)和當(dāng)?shù)蒯t(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)（縣級以上）確認蓋章；

4.送自治區(qū)社會保險事業(yè)局審核備案，從審核備案確認即日起，參保人員在所選擇定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費用可按有關(guān)規(guī)定申請報銷；

5.若所選擇的任意1家定點醫(yī)療機構(gòu)有變更，需按1—4步驟重新辦理申報手續(xù)。

（二）單位申報程序

參保單位駐外辦事處工作人員、退休后異地居住人員較多的，由參保單位集中辦理異地就醫(yī)備案手續(xù)。

1.按個人申報程序填寫完善《中區(qū)直基本醫(yī)療保險在外人員辦理異地就診審批登記表》；

2.單位填報《中區(qū)直駐邕單位職工基本醫(yī)療保險在外人員申請異地就醫(yī)年度登記表》并加蓋有效公章后，以書面材料及電子文檔的形式報送自治區(qū)社會保險事業(yè)局；

2.每年12月中旬將本單位原已申請異地就醫(yī)且下一年度仍繼續(xù)在外的參保人員名單填報送自治區(qū)社會保險事業(yè)局；

3.年度中有人員增減等變動的，須重新填報《中區(qū)直駐邕單位職工基本醫(yī)療保險在外人員申請異地就醫(yī)年度登記表》。

四、異地就醫(yī)醫(yī)療費用報銷須知

（一）參保人員在所選擇的定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費用可申請報銷。

（二）參保人員因公出差、學(xué)習(xí)，探親、休假臨時（3個月以內(nèi)、含3個月）在外突發(fā)疾病發(fā)生的醫(yī)療費用憑單位證明可申請報銷。

（三）異地就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費用先由個人墊付，持必備的材料到自治區(qū)社會保險事業(yè)局申請報銷（可委托他人代辦）。

（四）1月1日至12月31日為一個報銷年度，當(dāng)年的醫(yī)療費用應(yīng)在當(dāng)年12月25日前報銷完畢。如確屬第4季度發(fā)生的醫(yī)療費用未能及時在當(dāng)年度報銷的，可延期至次年1月15日前報銷完畢（結(jié)算標準按次年有關(guān)規(guī)定執(zhí)行），逾期不予辦理。

（五）多次門診費用可以累計后填寫同一份《中區(qū)直駐邕單位職工基本醫(yī)療保險醫(yī)療費報銷申報審核表》；住院費用必須每張住院發(fā)票填寫一份《中區(qū)直駐邕單位職工基本醫(yī)療保險醫(yī)療費報銷申報審核表》，需長期連續(xù)住院治療的，每90天計為一次住院（即90天結(jié)算一次）。

五、異地醫(yī)療費用報銷需提供的材料

（一）門診部分

1.所在單位開具證明（已辦理異地就醫(yī)備案手續(xù)者除外）；

2.發(fā)票原件；

3.病歷本；

4.門診費用明細清單（原件）；

5.參保人員本人醫(yī)保卡；

6.經(jīng)辦人身份證（原件）。

（二）住院部分

1.所在單位開具證明（已辦理異地就醫(yī)備案手續(xù)者除外）；

2.發(fā)票原件及復(fù)印件（提交材料時交復(fù)印件，通知報銷時交原件）；

3.病歷本；

4.疾病證明書；

5.出院小結(jié)；

6.住院費用匯總清單（原件），其中單價≥200元的醫(yī)用材料需醫(yī)院注明該材料屬于國產(chǎn)或進口；

7.參保人員本人醫(yī)保卡；

8.經(jīng)辦人身份證（原件）。

（三）門診慢性病部分

1.發(fā)票原件（使用門診慢性病目錄內(nèi)藥品、治療項目的費用必須單獨開具發(fā)票）；

2.書寫規(guī)范、字跡清楚的慢性病用藥處方和專用病歷（可提供復(fù)印件）；

3.門診慢性病費用明細清單（原件）；

4.參保人員本人醫(yī)保卡、門診慢性病治療卡；

5.經(jīng)辦人身份證（原件）。（注：不能提供有效的門診慢性病費用發(fā)票、費用清單、處方、病歷，視為提供材料不齊全，無法按慢性病費用審核結(jié)算。）

六、轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院

參保人員根據(jù)病情需要自行選擇本級定點醫(yī)療機構(gòu)就診，在本級定點醫(yī)療機構(gòu)間轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院不需辦理轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院手續(xù)；參保人員因病情需要到統(tǒng)籌地區(qū)外就醫(yī)，應(yīng)辦理轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院手續(xù)。

（一）遵循逐級轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院原則，先區(qū)內(nèi)后區(qū)外

（二）下列情況不予轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院

1.診斷明確且可在本級定點醫(yī)療機構(gòu)治療或已知轉(zhuǎn)院后治療效果仍不明確的病人；

2.已經(jīng)區(qū)外定點醫(yī)療機構(gòu)診治，需繼續(xù)定期診治且本級定點醫(yī)療機構(gòu)能診治的病人；

3.危重病人一般不予轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院，應(yīng)在就近的定點醫(yī)療機構(gòu)進行搶救、治療；病情穩(wěn)定后仍需轉(zhuǎn)院時，按有關(guān)規(guī)定辦理；

4.未經(jīng)自治區(qū)本級三級定點醫(yī)療機構(gòu)同意的不予轉(zhuǎn)自治區(qū)以外就醫(yī)。

（三）轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院的審批程序

需轉(zhuǎn)自治區(qū)外診治的病人，持轉(zhuǎn)出醫(yī)療機構(gòu)出具的《中區(qū)直駐邕單位職工基本醫(yī)療保險轉(zhuǎn)統(tǒng)籌地區(qū)外診治審批表》一式2份和病情摘要1份、所在單位證明1份及本人醫(yī)保卡，到自治區(qū)社會保險事業(yè)局辦理有關(guān)手續(xù)。

（四）轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院醫(yī)療費用報銷

經(jīng)批準轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院治療的，發(fā)生的醫(yī)療費用先由個人墊付，持必備的材料（參照異地就醫(yī)醫(yī)療費用報銷須知及需提供的材料）到自治區(qū)社會保險事業(yè)局辦理報銷。

（五）異地就醫(yī)的轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院

參保人員辦理異地就醫(yī)備案后，因病情需要到所選擇的定點醫(yī)療機構(gòu)以外的醫(yī)院進一步診治者，應(yīng)提供所就診的定點醫(yī)療機構(gòu)出具的病情摘要和轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院意見，并報自治區(qū)社會保險事業(yè)局審核。未辦理審核手續(xù)者，所發(fā)生的醫(yī)療費用不予報銷。

七、業(yè)務(wù)辦理地址

南寧市民族大道60號勞動大廈3樓。

（廣西壯族自治區(qū)社會保險事業(yè)局供稿）