醫療保險家庭聯保模式的經驗與啟示

王洋(首都醫科大學附屬北京世紀壇醫院消化內科)

當前我國的醫療保險是全民基本醫保體系，已經實現了全民醫保，而在實際中，我國的醫療保險是分成職工醫保和居民醫保兩種類型的。其中職工醫保的繳納是與個人收入有直接的關系，而居民醫保則采用每年每人相對固定的繳納額與政府財政補貼相結合的方式，據有關數據顯示，在2018年末，國內參加職工醫保的人數已突破3.1億，職工個人平均繳納的醫保費用為4273元，參加居民醫保的人數達到10.3億，平均繳納的醫保費用為776元，由此可以看出這兩種醫保在繳納費用上的巨大差異。

自我國設立職工醫保個人賬戶后，就一直備受爭論，近年來更是對個人賬戶的存廢引發了社會討論。近年來，越來越多的人提出要改革個人賬戶。基于此，李珍等基于我國現行醫療保險制度特征，從促進醫療保險制度整合、改革職工醫療保險個人賬戶視角出發，提出了醫療保險的“家庭聯保模式”，即將醫療保險的參保者由原來的個人改成家庭，由就業參保人員繳費（稅），其家屬免費參保并享受與參保人相同或低于參保人的醫療保障水平。

■ 現行醫療保險體系的回顧

隨著經濟體制的轉型，城鎮醫療保障制度從傳統計劃經濟體制下的“勞保醫療”轉向市場經濟體制下的職工醫療保險。與傳統的企業保險模式相比，現代的社會保險模式不僅能夠實現疾病風險在更大的風險池中有效分散，使勞動力的流動更加高效、有序，還能很大程度上緩解企業的負擔。我們應該站在歷史的視角看待中國醫療保險制度的變遷，從社會主義各項制度改革與變遷中，了解得失，獲得新的啟示。

（一）醫療保險的概念

所謂醫療保險，大多數情況下是指基本醫療保險，是具有強制性的、國家社會保險的重要組成部分，是指通過多種不同的方式來進行醫療費用的籌集。《社會保險法》自2011年出臺后，基本醫療保險制度開始在我國實施，結合我國經濟、社會發展的實際情況，其保障的范圍僅限于參保者的基本醫療。

（二）和傳統醫療保險體系的比較

在實施基本醫療保險制度之前，我國在醫療保險上實行的是勞保醫療和公費醫療制度，在這兩種制度中，有病假帶薪的規定。對比傳統的勞保醫療，職工醫保的保障范圍與內容不夠廣泛和豐富，勞保醫療更多以職工需求為導向，而職工醫保更強調“基本保障”的內涵，保障范圍的確定既考慮到職工就醫需求又注重醫保基金的供給能力。當然，這兩個時期醫保制度模式和需求導向不同，勞保醫療屬于企業保險模式，而職工醫保屬于社會保險模式。

（三）我國逐步實現全民覆蓋的醫療保險制度的意義和存在問題

雖然我國已建立起職工醫保、居民醫保兩種類型的醫保制度，然而卻存在著不均衡、保障不充分等問題。兩種醫保制度本身也是我國城鄉二元發展的直接體現，導致了兩種醫保本身的不均衡、不充分。雖然我國已建立基本醫保制度，然而在實際中其覆蓋率只有95%，仍然存在少部分群體沒有覆蓋的情況；職工醫保實行的是個人賬戶與統籌相結合的模式，導致出現在職職工個人賬戶使用率不高，而退休職工使用率過高等情況；城鎮參保職工醫保后，個人賬戶余額持續增長，但家庭其他成員卻缺少醫保保障，家庭面臨的醫療壓力過大；雖然大多數農民也參保新農合醫保，但農民外出務工，普遍存在外地就醫的情況，缺少醫保保障；居民醫保依賴于政府財政支持，資金的保障度不夠等。

■ 我國醫療保險個人賬戶政策存在的問題

在我國基本醫保保險制度中，職工醫保的費用包括企業部分和個人部分，不同地區在具體的繳納比例上會存在一定的不同。

李珍指出職工對個人賬戶余額的使用，與參保人對醫保中個人賬戶的態度而定，如果將之作為個人財產的一部分，那么就會謹慎的使用；如果將之作為公共財產來看待，在使用時就不會主動的進行控制。

站在新時代的起點看，目前職工醫保與居民醫保兩項制度并存，二者在保障的均衡性和保障的充分性等方面都存在著較大的問題，職工醫保錢花不完，職工家人醫保的錢不夠花。政府補貼越多居民醫保吸引力越強，越多的人參加居民醫保而不是職工醫保，財政則需要支出更多的補貼。

■ 家庭聯保模式的國際經驗

隨著城鎮化的推進，在我國現有的醫療保險制度下引入家庭聯保制度，不僅可以提升城鎮職工家庭醫療保險的保障范圍、降低家庭醫療的成本，而且更有利于提高政府財政的利用效率。

當前，實行社會保險模式的德國和個人賬戶模式的新加坡，有醫療保障制度中家庭聯保制度設計的實踐與經驗，為我國實施基本醫療保險的改革提供了參考。

（一）德國家庭聯保模式

德國實行全民醫療保險政策，規定全體居民必須參加法定醫療保險或私人醫療保險中的一種，具有明顯的強制性。其中所有職員、工人、學生、退休人員和月收入低于4950歐元（2018年）的人士都有義務參加法定醫療保險；其他適齡群體可以自由選擇法定醫保或私人醫保；而作為參加法定醫療保險源參保人的家庭成員（指家庭內撫養人口 ，包括配偶、同居伴侶、子女和孫子女）則無需繳納保費，但可以享受與參保者同樣的醫療保險服務，從而形成“家庭共同保險模式”。目前，德國義務參保人員中，由雇員附帶參保的家庭成員占總參保人數的 22%。

（二）新加坡家庭聯保模式

新加坡穩定的政治環境和強大的經濟基礎為醫療儲蓄制度的家庭聯保模式提供了實施動力。公積金會員可以使用本人的醫療儲蓄賬戶來支付個人及其直系親屬基礎的住院治療費用以及部分較高的門診治療費用。新加坡實行的是家屬保護計劃（DPS），它是一種定期保險，在被保險人去世、身患絕癥或者全身殘疾的情況下，向被保險人及其家屬提供部分資金，以度過最初幾年的困難時期。

■ 實施家庭聯保模式的建議

（一）家庭聯保方案的優勢

目前國內職工家庭中，不同的成員選擇的醫保存在著很大的不同，存在著職工醫保、居民醫保、未參加醫保等多種情況。存在未參加保險的家庭成員，除參保者個人可以享受醫療保障之外，未參保者仍然會加重家庭醫療的負擔，如果實行家庭聯保制度，家庭成員也可以享受參保職工的醫療保障，那么家庭面臨的醫療負擔和風險就減少了很多。

在職工醫保制度中，職工醫保是具有強制性的，如果將職工家屬納入醫保范圍內，不僅可以提高醫保的覆蓋范圍，還能提高醫保資源的利用率。

（二）家庭聯保方案的阻力

在醫保的使用群體上，使用率較高的是已退休的老年人，這使得利益相關者會反對實施家庭聯保制度。因此，在推進家庭聯保方案時，必須要明確在這一方案中，老年人的保障度將會有大幅度的提升，而老年人也存在醫保保障的迫切需求。以有效的方式，將原職工醫保中的個人賬戶并入統籌賬戶中，將醫保的保障范圍擴大到職工家屬上，使老年人也能充分享受醫保的保障。

（三）家庭聯保方案的實施建議

在推進家庭聯保制度改革時，職工對個人賬戶的存量所有權不變，但不再設立個人賬戶，以家庭為單位，在實行門診統籌的基礎上提高家庭的醫療保障待遇水平，即將個人賬戶改革為門診統籌，職工家屬也成為職工醫保覆蓋群體的一部分，并與職工享受同樣保障水平。

綜上所述，在中國醫療保險改革的過程中，個人賬戶的改革勢在必行。家庭聯保能將家庭應對疾病醫療費用的風險降低。同時，還能使政府從長期補貼居民醫保用戶的困境中解脫，加速國家城鎮化戰略的進程，促進流動人口、非正規就業者、農民工及其家屬參加職工醫療保險，建立籌資水平和待遇水平完全一致的覆蓋全民的國民健康保險制度。