新生兒高膽紅素血癥320例臨床分析

[摘要]目的 探討新生兒高膽紅素血癥病因及臨床特點(diǎn)。 方法 對320例新生兒高膽紅素血癥病因及臨床特點(diǎn)進(jìn)行詳細(xì)分析。 結(jié)果 兒科新生兒高膽紅素血癥發(fā)病原因依次為：感染因素（31.87%）；圍產(chǎn)因素（28.12%）；母乳性黃疸（27.18%）；新生兒溶血病（9.37%）；其他因素（2.50%）及原因不明（0.93%）。感染因素占發(fā)病的首位。新生兒溶血病出現(xiàn)黃疸時(shí)間明顯早于其他組（P<0.05），但重度黃疸所占比例與感染組及母乳性黃疸組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。母乳性黃疸晚發(fā)型所占比例較大，出現(xiàn)黃疸及膽紅素達(dá)峰值時(shí)間均晚于其他組（P<0.05）。所有病例均治愈，無膽紅素腦病發(fā)生。 結(jié)論 新生兒溶血病多數(shù)在生后24 h內(nèi)出現(xiàn)黃疸，在所有黃疸疾病中最早，與其他各組相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。母乳性黃疸大多在出生1周后出現(xiàn)黃疸，黃疸持續(xù)時(shí)間較長，與其他各組相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。感染組因疾病不同黃疸出現(xiàn)時(shí)間不定，但住院天數(shù)相對其他組最長。其他因素及原因不明組高膽紅素降至正常值時(shí)間最短，與其他各組相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。膽紅素值各組之間無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

[關(guān)鍵詞]新生兒；高膽紅素血癥

[中圖分類號] R722 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號] 2095-0616（2013）04-151-03

黃疸是新生兒時(shí)期最常見的臨床癥狀，可分為生理性黃疸和病理性黃疸，無論早產(chǎn)兒還是足月兒膽紅素超過生理性黃疸規(guī)定的范圍，稱為高膽紅素血癥，大多以游離膽紅素增高為主。國內(nèi)文獻(xiàn)報(bào)道以黃疸為主訴住院者占新生兒住院患者數(shù)的首位[1]，發(fā)病率高達(dá)50%，有逐年增高的趨勢。黃疸病因較多，現(xiàn)將吉林油田總醫(yī)院兒科收治的的320例高膽紅素血癥患兒進(jìn)行臨床分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2010年1月～2012年6月兒科共收治高膽紅素血癥患兒378例，選出其中資料完整的320例，所有病例均符合金漢珍《實(shí)用新生兒學(xué)》診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]。在320例患兒中，男168例，女152例，男女之比為1.1︰1，足月兒87.5%（280/320），早產(chǎn)兒12.5%（40/320）。出現(xiàn)黃疸日齡≤7 d者占95.93%（307/320），8～14 d者占3.12%（10/320），≥15 d者占0.93%（3/320）。其中順產(chǎn)90例，剖宮產(chǎn)230例。母乳喂養(yǎng)200例，混合喂養(yǎng)81例，人工喂養(yǎng)39例。黃疸程度：輕度46.87%（150/320），中度41.25%（132/320），重度11.87%（38/320），膽紅素值最高達(dá)562μmol/L。上述病例無一例膽紅素腦病（核黃疸）發(fā)生，除1例化膿性腦膜炎無轉(zhuǎn)化放棄治療外，余均痊愈或輕微黃疸出院。

1.2 方法

1.2.1 檢測方法 全部病例均使用南京理工大學(xué)科技公司生產(chǎn)的JH20-1B經(jīng)皮測疸儀進(jìn)行經(jīng)皮測膽紅素篩查，所測值>12.9 mg/dL的足月兒、>15 mg/dL的早產(chǎn)兒可由產(chǎn)

科病房、兒科門診或急診科收入新生兒病房治療。所有病例在治療前經(jīng)靜脈采血化驗(yàn)血常規(guī)、網(wǎng)織紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血型（ABO/Rh）、肝功、乙肝五項(xiàng)、溶血三項(xiàng)、C反應(yīng)蛋白、TORCH系列、血培養(yǎng)+藥敏、尿常規(guī)、胸部正位片、肝膽彩超等檢查，必要時(shí)可行消化道造影、肝膽MRI、染色體檢測等。

1.2.2 分類方法 由感染性疾病引起黃疸者歸為感染組；由溶血因素引起黃疸者歸為溶血組；由圍產(chǎn)期因素引起黃疸者歸圍產(chǎn)因素組；由胎糞排出延遲、低血糖等因素引起黃疸者歸為其他因素組；各項(xiàng)理化檢查不能明確診斷者歸為原因不明組。

1.2.3 高膽紅素血癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)[2] （1）生后24 h出現(xiàn)黃疸，血清膽紅素>102μmol/L（6 mg/dL）；（2）足月兒血清膽紅素濃度>220.6μmol/L（12.9 mg/dL），早產(chǎn)兒>255μmol/L（15 mg/dL）；（3）血清直接膽紅素>26μmol/L（1.5 mg/dL）；（4）膽紅素每天上升>85μmol/L（5 mg/dL）；（5）黃疸持續(xù)時(shí)間較長，超過2～4周，或進(jìn)行性加重。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS13.0軟件進(jìn)行處理，主要分析方法為x2檢驗(yàn)及方差分析，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 病因分析

320例新生兒高膽紅素血癥病因分布情況：（1）感染如敗血癥、腦膜炎、肺炎、宮內(nèi)各種感染、臍炎、皮膚感染等共計(jì)102例，占31.87%；（2）圍產(chǎn)因素如高齡產(chǎn)、母患妊高征、糖尿病、難產(chǎn)、窒息、頭顱血腫、產(chǎn)前用催產(chǎn)素及麻醉藥等共計(jì)90例，占28.12%；（3）母乳性黃疸87例，占27.18%，指生后全部純母乳喂養(yǎng)，暫停喂母乳后48～72 h黃疸明顯減輕且除外其他引起黃疸疾病者；（4）新生兒溶血病30例，占9.37%，如ABO血型不合溶血病、Rh血型不合溶血病、G6PD缺陷也是高膽的常見原因；（5）其他如腸肝循環(huán)增加如腸梗阻或胎糞排出延遲，低血糖等8例，占2.5%；（6）原因不明者3例，占0.93%，均為人工喂養(yǎng)兒，除外各種原因引起高膽紅素者。出生7 d內(nèi)發(fā)病者診斷為早發(fā)型，其余診斷為晚發(fā)型[3]。

2.2 入院后治療方法

所有高膽紅素血癥者均行藍(lán)光照射治療（可持續(xù)或間斷照射，時(shí)間24～48 h不等），同時(shí)給予肝酶誘導(dǎo)劑及茵梔黃口服。其他根據(jù)病因不同給予相應(yīng)治療，如重癥者可吸氧、糾正酸中毒、保溫、增加熱卡攝入；還可應(yīng)用腸道微生態(tài)制劑如媽咪愛、三聯(lián)活菌制劑等。新生兒溶血病者除給予白蛋白靜脈點(diǎn)滴外，可應(yīng)用人血丙種球蛋白阻斷溶血，膽紅素增高明顯者可行換血治療；膽道梗阻者轉(zhuǎn)外科治療。治療后黃疸均很快減輕或降至正常。病程中未出現(xiàn)抽搐或有腦損傷傾向。治療時(shí)間最短4 d，最長19 d，平均11 d。

2.3 各組治療前后黃疸及膽紅素值比較

感染組因感染因素不同黃疸出現(xiàn)時(shí)間不同，但住院天數(shù)最長，與其他各組相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）。僅次于溶血組，新生兒溶血病共30例，經(jīng)統(tǒng)計(jì)基本在24 h出現(xiàn)黃疸，黃疸出現(xiàn)時(shí)間最早，與其他各組相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）。母乳性黃疸大多在1周后出現(xiàn)黃疸，與其他組相比出現(xiàn)時(shí)間最晚，膽紅素持續(xù)時(shí)間最長，與其他各組相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。其他因素組及原因不明組高膽紅素降至正常值時(shí)間最短，與其他各組相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。膽紅素值各組之間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表1。

3 討論

本研究發(fā)現(xiàn)高膽紅素血癥發(fā)生在生后1周占96.93%，主要與新生兒早期引起病理性黃疸的因素有關(guān)。因此無論足月兒還是早產(chǎn)兒生后1周內(nèi)應(yīng)密切觀察黃疸的變化，應(yīng)指導(dǎo)護(hù)理新生兒的人員鑒別黃疸的輕重，必要時(shí)每天經(jīng)皮測膽紅素，預(yù)防膽紅素過高引起膽紅素腦病而導(dǎo)致神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥。新生兒晚期發(fā)病的病例大多為母乳性黃疸和感染因素所致，所以發(fā)現(xiàn)黃疸超過生理性黃疸范圍，無論何種原因引起，均應(yīng)及時(shí)給與干預(yù)及治療。本研究膽紅素峰值最高達(dá)562μmol/L，但無膽紅素腦病發(fā)生，科室對新生兒高膽紅素血癥較重視，及早給予膽紅素監(jiān)測，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)膽紅素超過生理性黃疸范疇，立即給予治療有關(guān)。另一方面對膽紅素腦病的高危因素如低氧、低體溫、低蛋白血癥、低血糖、感染、饑餓、酸中毒、應(yīng)用青霉素等能得到及時(shí)糾正有關(guān)。

在高膽紅素血癥的病因中，感染因素占據(jù)了首要位置。320例高膽紅素血癥患兒，102例為感染性疾病，占31.87%。感染的主要原因有肺炎、臍炎、細(xì)菌性敗血癥、TORCH感染、皮膚感染、結(jié)膜炎、胎傳梅毒、淋病、尿路感染等，感染引起高膽紅素血癥的原因可能與感染的病原體有關(guān)，病原體分泌的毒素或病原體本身使紅細(xì)胞的破壞增加，膽紅素的產(chǎn)生增多，同時(shí)也抑制葡萄糖醛酸轉(zhuǎn)移酶的活性，使肝臟處理膽紅素的能力降低，從而減少了膽紅素排泄，造成血清膽紅素增高。所以，孕前及產(chǎn)前檢查極為重要，產(chǎn)后良好的新生兒護(hù)理對減少感染的發(fā)生也不容忽視，特別是皮膚和臍部的護(hù)理。對感染的重視在很大程度上降低了新生兒高膽紅素癥的發(fā)生率。最近幾年TORCH感染有逐年增多的趨勢，醫(yī)院做病原學(xué)檢測，巨細(xì)胞病毒感染占宮內(nèi)感染的比率較高，這可能與母親巨細(xì)胞病毒感染垂直傳播或水平傳播給胎兒或新生兒有關(guān)。值得一提的是新生兒胎傳梅毒呈逐年上升的趨勢，兒科梅毒的檢出率逐年增高，進(jìn)一步檢查母親血液梅毒螺旋體陽性，估計(jì)與社會(huì)大環(huán)境的影響和取消婚前檢查有關(guān)[4]。圍產(chǎn)因素包括母親與胎兒、新生兒兩方面因素，母親方面有高齡產(chǎn)婦、糖尿病、高血壓、產(chǎn)前應(yīng)用催產(chǎn)素、鎮(zhèn)靜藥如安定、異丙嗪，硬膜外麻醉用丁哌卡因等，上述因素可使新生兒缺氧而影響肝酶活力導(dǎo)致高膽紅素血癥[2]。母有糖尿病的新生兒，除與紅細(xì)胞增多有關(guān)外，還與母乳中葡萄糖醛酸苷酶濃度高于正常母親，因此母乳喂養(yǎng)時(shí)更易發(fā)生高膽紅素血癥。有報(bào)道用催產(chǎn)素引產(chǎn)分娩的新生兒發(fā)生高膽紅素血癥的機(jī)會(huì)較對照組增加30%[2]，發(fā)病機(jī)制尚不完全清楚。胎兒和新生兒因素有宮內(nèi)和生后窒息缺氧、早產(chǎn)兒、低出生體重兒等，窒息缺氧可降低膽紅素與白蛋白的結(jié)合力，影響膽紅素的運(yùn)輸、代謝和排泄，使得血清膽紅素增高。而缺氧可降低葡萄糖醛酸轉(zhuǎn)移酶的活性，影響肝臟對膽紅素的結(jié)合功能，使黃疸加重。因此必要時(shí)可產(chǎn)前吸氧減少胎兒宮內(nèi)窘迫的發(fā)生，產(chǎn)時(shí)及時(shí)徹底清理呼吸道分泌物等都是防止窒息的重要手段。加強(qiáng)孕期營養(yǎng)及保健，避免低出生體重兒及早產(chǎn)兒的發(fā)生是防止新生兒高膽紅素血癥的重要舉措。剖宮產(chǎn)時(shí)應(yīng)用麻醉藥行硬膜外麻醉引起新生兒高膽紅素血癥的機(jī)理尚不明確，有可能是麻醉藥通過胎盤到胎兒循環(huán)，引起新生兒紅細(xì)胞膜通透性改變，存活期縮短而至黃疸。另一方面剖宮產(chǎn)本身使胎兒呼吸功能建立不夠完善，對胎兒血氧飽和度、血氧分壓均有影響，可導(dǎo)致胎兒出生后紅細(xì)胞壓積增高，導(dǎo)致紅細(xì)胞破壞增加，膽紅素產(chǎn)生增加有關(guān)。此外，麻醉藥使新生兒腸蠕動(dòng)減弱，減少胎便排出，使膽紅素的腸肝循環(huán)增加[5-6]。因此應(yīng)提高產(chǎn)科醫(yī)護(hù)人員對剖宮產(chǎn)危害性的認(rèn)識(shí)，提高正常產(chǎn)的幾率，減少剖宮產(chǎn)所帶來的疾病的發(fā)生。另外，頭顱血腫、顱內(nèi)出血占高膽紅素血癥也占了一定的比例，預(yù)防和改善這些因素有可能降低高膽紅素血癥的發(fā)生率。在本次病例分析中，新生兒溶血癥30例，占9.37%，排在新生兒黃疸的第四位，盡管溶血不是引起新生兒高膽紅素血癥的主要原因，但因發(fā)生黃疸迅速，黃疽程度重，進(jìn)展快，容易引起膽紅素腦病而致殘或致死，故應(yīng)引起足夠的重視。目前對母乳性黃疸研究不斷深入，但其確切病因仍不清楚。有學(xué)者認(rèn)為母乳性黃疸是由于喂養(yǎng)不足腸蠕動(dòng)減慢，使未結(jié)合膽紅素增加，造成新生兒膽紅素在生理性黃疸基礎(chǔ)上的異常增加而引起[6]。本組早發(fā)母乳型黃疸與生理性黃疸比較，兩者出現(xiàn)黃疸的時(shí)間及黃疸出現(xiàn)的高峰時(shí)間均相似，但黃疸消退的時(shí)間較長。遲發(fā)型母乳性黃疸出現(xiàn)時(shí)間較晚，常緊接著生理性黃疸發(fā)生，亦可在生理性黃疸減輕后又加重，但停用母乳48～72 h，黃疸可明顯減輕。因此改進(jìn)母乳喂養(yǎng)方法是降低此型高膽簡單而有效的方法。其他因素雖病例較少，但危害較大，應(yīng)及時(shí)給予糾正。

過去有文獻(xiàn)報(bào)道足月兒高膽紅素血癥很大一部分找不到病因，本組研究結(jié)果不明原因的占0.95%，說明隨著醫(yī)護(hù)人員對黃疸的重視及檢測手段的逐年提高，對黃疸的診斷越來越明確。新生兒生理性黃疸是新生兒早期膽紅素代謝特點(diǎn)所致，是新生兒正常發(fā)育過程中一過性血膽紅素增高，足月兒50%，早產(chǎn)兒80%可發(fā)生黃疸。如黃疸達(dá)到中度或足月兒超過15 d，早產(chǎn)兒超過21 d黃染仍未消退，應(yīng)注意病理性黃疸的可能。此時(shí)應(yīng)及時(shí)到醫(yī)院就診，明確黃疸的病因，給予及時(shí)的干預(yù)。有人統(tǒng)計(jì)新生兒黃疸的發(fā)病特點(diǎn)，我國南方地區(qū)高于北方地區(qū)，母乳喂養(yǎng)高于人工喂養(yǎng)。通過此次臨床觀察發(fā)現(xiàn)，北方地區(qū)黃疸的發(fā)病率有明顯的上升趨勢。觀察發(fā)現(xiàn)新生兒溶血病出現(xiàn)黃疸早，但出現(xiàn)重度黃疸與感染組及母乳性黃疸組相比無顯著性。母乳性黃疸晚發(fā)型病例出現(xiàn)黃疸時(shí)間均在7 d以上，故出現(xiàn)黃疸時(shí)間均晚于其他組，膽紅素達(dá)峰值天數(shù)亦晚于其他組，但住院天數(shù)明顯短于其他組。感染因素組住院時(shí)間最長，可能與原發(fā)病有關(guān)。

總之，新生兒病理性黃疸無論何種原因引起都應(yīng)積極治療，避免進(jìn)一步發(fā)展導(dǎo)致膽紅素腦病的發(fā)生，所以孕前做好檢查，孕期做好保健，生產(chǎn)方式科學(xué)合理，生后做好新生兒護(hù)理等，都可降低新生兒膽紅素血癥的發(fā)生。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 黃德珉，童笑梅.進(jìn)一步提高新生兒感染性疾病的診治水平[J].中華兒科雜志，2003，10：881.

[2] 金漢珍，黃德珉，官希吉.實(shí)用新生兒學(xué)[M].第3版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2003：269.

[3] 胡亞美，江載芳.諸福棠實(shí)用兒科學(xué)[M].第7版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2002：439.

[4] 丁國芳，張?zhí)K平，姚丹，等.我國部分地區(qū)正常新生兒黃疸流行病學(xué)調(diào)查[J].中華兒科雜志，2000，38：624-627.

[5] 王玲，陳堅(jiān)，何海英，等.剖宮產(chǎn)與新生兒高膽紅素血癥病例對照研究[J].中國新生兒科雜志，2006（4）：201.

[6] 羅念輝，張善云.新生兒高膽紅素血癥病因分析及早期干預(yù)[J].中華現(xiàn)代兒科學(xué)雜志，2008，5（1）：12.

（收稿日期：2012-12-07）