高場強3D CE—MRA在頸動脈狹窄中的應用研究

[摘要] 目的 探討高場強3D CE-MRA在頸動脈狹窄診斷中的應用。 方法 對51例經頸動脈彩超檢查臨床疑有顱外頸動脈狹窄的患者行高場強3D CE-MRA及DSA檢查。 結果 以DSA檢查結果為金標準，評價高場強3D CE-MRA診斷頸動脈狹窄及閉塞的敏感性、特異性。 結論 高場強3D CE-MRA可作為診斷頸動脈狹窄的篩選檢查。

[關鍵詞] 高場強3D CE-MRA；DSA；頸動脈狹窄

[中圖分類號] R445.2 [文獻標識碼] B [文章編號] 2095-0616（2013）04-112-03

缺血性腦血管病是神經系統的常見病、多發病。動脈粥樣硬化是頸動脈狹窄及缺血性腦卒中發生的重要危險因素，評估頸動脈狹窄程度已作為預測發生缺血性腦卒中的重要標準之一。DSA是一直診斷血管病變的“金標準”，但因有輻射性、有創性及不能顯示血管壁及血管周圍情況等缺點限制了廣泛應用。隨著影像學檢査方法的迅速發展，MRA作為一種真正無創的血管檢查技術，以其良好的組織分辨率、無創傷、無放射性等優點受到了廣泛關注，已用于頸動脈狹窄病例的篩選[1]。本研究對經頸動脈彩超檢查臨床疑有頸動脈狹窄的患者進行高場強3D CE-MRA及DSA檢查，結果以DSA檢查為金標準，分析總結高場強3D CE-MRA在評價顱外段頸內動脈狹窄中的價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2011年7月～2012年7月期間住院的51例經行頸動脈彩超檢查臨床懷疑有頸部動脈狹窄或閉塞性病變的患者，入選標準主要包括：（1）符合1995年第四屆全國腦血管病會議的診斷標準[2]；（2）經頭顱CT排除腦出血，并經頭顱MRI所證實的腦梗死的病例；（3）排除房顫、真性紅細胞增多癥、發病前有外傷史、有明顯腦梗死遺傳家族史；（4）無嚴重心肺疾病；（5）患者及家屬同意；（6）所有患者均行高場強3D-CE-MRA及DSA檢査；（7）兩種檢査間隔時間不超過10 d。依據以上入選標準，共納入病例51例，其中男31例，

女20例。年齡35～78歲，平均（62.25±8.94）歲。所有患者均行高場強3D CE-MRA和MRI，并以DSA為標準，依據歐洲協作組（the european cooperative study group，ECSG）標準[3]作為血管狹窄的診斷標準，評價高場強3D CE-MRA在顯示頸動脈狹窄及狹窄程度的準確性。

1.2 方法

高場強3D CE-MRA：冠狀位掃描，采用GE 3.0T MRI系統HD-NV Array線圈，先采用快速梯度回波序列獲取頸部血管定位像，然后即行冠狀位容積掃描，從主動脈弓到Willis環。穿刺肘前靜脈，使用磁共振專用高壓注射器（Medrad）注射順磁性對比劑釓噴替酸葡甲胺（Gd-DTPA）20 mL，速率3.0 mL/s，對比劑用量0.1～0.3 mmol/kg。經延遲時間，啟動快速梯度掃描。主要掃描參數如下：TR及TE均為最小值，翻轉角25°，掃描野300～400 mm，矩陣512×320，層厚0.8 mm。

DSA檢查：GE 3100 DSA造影機，經Seldinger法行股動脈穿刺，作弓上血管造影，分別選擇性插管入左、右頸總動脈，注入適量非離子型對比劑，獲取頸部動脈的正、斜位圖像。

1.3 圖像處理與影像學分析

將所獲圖像傳至工作站，由2名主治醫師以上有豐富經驗的影像科醫師及兩位有經驗的主治醫師以上的介入放射科醫生在不知曉患者病情和其他檢查結果的前提下，共同分析所有患者重組后的3D CE-MRA圖像及DSA圖像，記錄有無血管狹窄、狹窄部位及行狹窄程度測量。若一個節段有多處狹窄則取最狹窄處進行評估。

血管狹窄診斷標準：

ECSG標準：0級：正常；1級：<50%直徑的狹窄；2級：50%～90%直徑的狹窄；3級：91%～99%直徑的狹窄；4級：100%直徑狹窄。

1.4 統計學處理

所得數據采用SPSS13.0軟件包進行處理，以DSA檢查結果作為金標準，二者診斷的一致性檢驗經計算得kappa值=0.853，以P<0.05為差異有統計學意義。故認為兩種檢查方法對頸動脈不同狹窄度判斷的一致性尚可。

2 結果

本組資料51例共102根頸動脈均同期進行了高場強3D CE-MRA及DSA檢查，兩種方法對頸動脈狹窄程度診斷的比較見表1。以DSA為標準評價高場強3D CE-MRA檢查結果見表2。

以DSA為標準，本組經統計學分析結果得出：高場強3D CE-MRA診斷顱外段頸內動脈狹窄的敏感性、特異性、假陽性率、假陰性率分別為90%， 95%， 10%， 5%。可見，高場強3D CE-MRA在診斷頸動脈狹窄中與DSA的符合率較高。

3 討論

隨著我國人口老齡化，血管系統疾病的發病率也隨之不斷升高，血管病變已成為致死、致殘的首位原因。據2008年公布的我國居民第3次死因抽樣調查結果顯示[4]，腦卒中已成為我國國民第1位的死亡原因。缺血性腦卒中占總腦卒中的80%左右。而頸動脈狹窄是引起缺血性腦卒中的主要原因，Flaherty等[5]報道：20%～30%的缺血性腦血管病是頸動脈顱外段狹窄性病變進行性發展所致。經DSA證實，首次發生急性腦梗死的患者中有80%存在顱內或頸部血管狹窄，其好發部位依次為頸動脈分叉、頸內動脈虹吸部、頸總動脈起始部，因而，早期發現、及時治療是關鍵，人們越來越重視頸動脈病變的治療[6]。

一直以來，頭頸部血管疾病的檢查診斷主要依賴于DSA檢查，被認為是診斷腦血管系統病變的“金標準”，也是介入治療最終術前評價標準。尤其在檢查顱內外血管病變方面，它能清楚顯示狹窄的存在及程度、腦血管各級分支、病變血管管徑，了解血流動力學改變，可為血管內栓塞治療或外科手術治療提供可靠的病因病理解剖。但是，作為一種有創性的檢査手段，DSA檢查損傷性大、費時、合并癥多、價格昂貴，需住院檢查，部分患者難以接受，且存在著許多不足：（1）在判定血管狹窄程度上，DSA不能很好的評估管壁內部結構，即斑塊的形態特征。Anzidei等[7]表明，在一項對斑塊模型進行檢查的實驗中，DSA檢査出斑塊表面破損的敏感度為46%，特異度為74%。（2）DSA存在潛在的一些并發癥，如出血、破損、造影劑過敏、腎毒性、動脈斑塊破裂等，據報道，腦血管造影術后出現短暫甚至永久性神經損害的幾率約為0.3%～5.7%。因此，DSA在臨床的應用受到一定程度的限制。

隨著影像學的迅速發展，關于頸動脈狹窄的診斷，還有無創性或微創的影像學檢查：多普勒血管超聲成像（duplex ultrasonography）、CT血管造影檢査技術（computed tomography angiography，CTA）、MRA。

頸動脈超聲檢查快速、簡便、安全、價格低廉，不僅直接顯示血管病變解剖結構上的改變，如解剖變異、管壁厚度、斑塊大小和管腔內徑及血流充盈的情況等，同時還能提供豐富的血流動力學信息，檢測血管狹窄的程度、范圍，并鑒別軟斑與硬斑，為選擇腦血管造影及其介入提供重要信息，且具有無創性，可反復追蹤隨訪等特點。對缺血性腦血管病的預報與防治有著重要的作用。但超聲有時較難區分重度狹窄和閉塞，血管狹窄程度較輕或多個部位狹窄時容易漏診，而且對操作人員要求較高。

CTA雖能顯示整條血管和骨性結構，但不能反映血流速度和血流量，另外對顯示顱內細小血管不理想，不能分辨細小血管的血流方向，易受假牙等所形成的放射偽影的影響；在VRT后處理技術應用時受操作者的技術熟練程度的影響，這可能夸大血管狹窄的程度，對碘過敏者不能應用。

MRA作為一種新的無創血管成像技術，以其無創、無射線、高分辨、三維成像等諸多優勢得到迅速的普及。目前高分辨率MR血管成像業已可清晰顯示頸部動脈粥樣斑塊結構及血管管腔，隨著MR新型對比劑的產生和血管腔內線圈的應用，CE-MRA結合MRI檢查，能夠顯示血流、血管狹窄、測量血管狹窄程度及觀察血管壁和血管周圍組織[8]。MRA作為一種全新的無損傷性血管成像方法，具有和常規血管造影相似的圖像顯示方式，同時有無創傷和放射性損害、經濟快捷、適應證廣的優點，已越來越廣泛地應用于臨床。尤其高場強3D CE-MRA一次性注射少量對比劑就可獲得較優質圖像，以其掃描速度快、可重復性好、能觀察3D圖像、無血管重疊、基本不受主觀因素影響、掃描分辨率及時間分辨率較高并能夠準確的判斷頸部動脈的狹窄的優點得到廣泛的應用。目前在國外已成為無創性、高敏感性地顯示顱外頸部動脈病變的理想檢查手段[9]。

多年來，臨床醫生一直在尋找一種無創性檢查手段來替代有創檢查DSA，有研究顯示[10]，3D CE- MRA對頸動脈狹窄的判斷與DSA有較好的一致性，其敏感度、特異度及準確度分別為82%～100%、74%～97%、77%～99%，本組數據顯示MRI的敏感性為90%，特異性95%，這與Anzidei等[11]報道一致，也與術前測量和組織標本的組織學測量結果顯示[12]一致。說明3D CE-MRA與DSA相比在診斷頭頸部血管病變上具有良好的一致性，基本能替代創傷性DSA檢查[13-15]。

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（收稿日期：2012-12-21）