非胸腔鏡輔助Nuss手術治療漏斗胸

[摘要] 目的 探討非胸腔鏡輔助下Nuss手術矯治漏斗胸的初步經驗。 方法 2008年5月～2012年2月筆者所在科室采用非胸腔鏡輔助的Nuss手術矯治漏斗胸25例，年齡3～19歲，均在非胸腔鏡輔助下完成，部分胸骨凹陷較重病例劍突下小切口輔助完成，24例為對稱型，1例為非對稱型。 結果 25例均順利完成手術，無術中并發癥，手術時間35～60 min，術中出血量為<20 mL，術后平均住院時間（7.5±3.0）d，無一例輸血，術后隨訪1～15個月，除2例間歇性疼痛，2例少量氣胸外，其余無特殊不適，無鋼板移位，矯形效果23例優，2例良。 結論 非胸腔輔助下的Nuss手術創傷小，手術時間短，恢復快，安全有效。

[關鍵詞] Nuss手術；漏斗胸；非胸腔鏡輔助；劍突下小切口

[中圖分類號] R655 [文獻標識碼] B [文章編號] 2095-0616（2013）04-158-02

漏斗胸是一種常見的先天性胸廓畸形，多數漏斗胸患者無癥狀或癥狀輕微，部分患者由于胸骨凹陷，壓迫心臟，減低肺活量，影響患兒身心發育，需要手術矯正治療。1998年由美國Nuss D[1]等報道微創手術治療漏斗胸，因創傷小，恢復快，廣泛在世界各地開展。筆者所在科室2008年5月～2012年2月進行了25例非胸腔鏡輔助下Nuss手術矯治漏斗胸，取得了良好的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組漏斗胸25例，男23例，女2例，年齡3～19歲，平均（6.5±2.0）歲，術前根據胸部CT計算Haller指數（胸廓指數Haller index：即胸壁內緣橫徑與胸骨至椎骨之間的距離比值），Haller指數對漏斗胸的分型（<3.25為輕度，3.25～3.5為中度，>3.5為重度），本組患者Haller指數3.15～7.45，其中輕度2例，中度13例，重度10例，對稱型24例，非對稱型1例，16例無明顯癥狀，8例有不同程度活動后胸悶，氣促，心悸，術前X線片、心電圖檢查，存在反復呼吸道感染病史6例，10例心電圖提示不完全右束支阻滯，ST-T改變3例。

1.2 手術方法

全部患者均采用氣管插管麻醉，平仰臥位，雙上肢外展90°，術前測量雙側腋中線之間的長度，在此距離減1～2 cm，當作備選鋼板的長度，用折彎器將鋼板塑形，使其弧度與預想抬舉高度一致，用記號筆標記胸骨凹陷最低點，及與其相平的兩側肋骨最高點（作為鋼板穿入、穿出胸壁處），在其對應的雙側腋中線作縱形切口，長約2 cm，逐層切開肌肉至肋骨表面，手指在肋骨表面鈍性游離至胸骨旁凹陷開始的部位，先用長血管鉗分離肋間肌，穿通器經此處緊貼胸肋關節，緩慢向胸骨凹陷處擴展，緊貼胸骨最低點在胸骨后穿過縱隔，達對側最高點，穿出肋間，將塑型好的鋼板與穿通器相連，引導鋼板通過胸骨后隧道，用翻轉器將鋼板翻轉180°，使胸廓畸形得以矯正，將兩端鋼板套上固定器，妥善固定，凹陷較重的患兒在劍突下作2 cm長的橫切口，用手指鈍性充分游離胸骨后間隙，以手指引導穿通器穿過胸骨后方，增加手術安全性，對1例不對稱型患兒采取個性化塑型鋼板矯正。

1.3 療效評價

對手術療效評定，采用國內上海兒童醫學中心魯亞南等[2]專家提出的Nuss手術效果評定標準：矯形效果分4個等級，優良：達到對稱性糾正，無殘余胸骨凹陷；良好：達到或未達到對稱性糾正，殘余胸骨凹陷程度小于術前的20%；一般：殘余胸骨凹陷程度為術前的20%～50%；較差：殘余胸骨凹陷程度大于術前的50%。

2 結果

25例患者均順利完成手術，手術時間35～60 min，術中平均出血量<20 mL，術后平均住院時間（7.5±3.0）d，無一例輸血，術中無并發癥，術后早期發現氣胸2例，術后隨訪1～15個月，除2例感間歇性疼痛外，23例療效評價優，2例良，胸廓塑型好，無鋼板滑脫移位。

3 討論

手術是治療漏斗胸唯一有效的方法[3]，近年來國內外的Nuss手術多數在胸腔鏡輔助下完成，把高強度鋼板經前胸壁植入胸骨后，抬舉胸骨矯治漏斗胸的方法，取得良好的效果，手術并且保持了整個胸廓的完整性，伸展性，術中不游離胸肌瓣，不切除肋軟骨，不作胸骨截骨，采用非胸腔鏡輔助Nuss手術，其結果和療效是一致的。傳統的漏斗胸矯形手術包括胸骨抬舉術（Ravitch術），胸骨翻轉術，硅膠植入重建術，其中Ravitch術及其改良手術最為廣泛而成熟，該術式手術時間長，創傷大，術后并發癥多，恢復時間長。

手術指征包括以下兩項或以上標準[1，4-5]：（1）CT檢查Haller指數>3.2；（2）肺功能提示：限制性或阻塞性氣道病變；（3）心電圖，超聲心動圖發現不完全右束支阻滯，二尖瓣脫垂等異常；（4）畸形進展合并明顯癥狀；（5）外觀畸形使患兒不能忍受；（6）初次手術復發者。目前選擇患者年齡不同醫療機構有所差異，Nuss認為最佳手術年齡是6～12歲[1]，此時的患兒胸廓柔韌性、彈性好，胸壁薄，手術操作容易，本組患者最大19歲，也取得了良好療效，筆者認為4歲以上年齡比較適合做Nuss手術，但年齡不宜太大。實際工作中，年齡并非絕對因素，更注重漏斗胸造成的生理和心理影響的程度，以及畸形的進行性加重程度。本組患者中，2例輕度患兒實施手術，1例年齡18歲，由于漏斗胸畸形造成的心理精神壓力大，患者本人及父母強烈要求手術矯正，1例年齡6歲，患兒平時易患上呼吸道感染，活動耐受性減低，畸形有加重趨勢。

雖然胸腔鏡能直視胸腔，但在非胸腔鏡輔助下，穿通器分離胸骨后間隙時應緊貼胸肋關節背面，可避免心包和心臟的損傷，穿肋間時應距胸骨邊緣一定距離，防止損傷胸廓內動脈造成難以控制的大出血[6]，穿通器穿出肋間時應確定無重要血管、臟器牽繞，對凹陷較嚴重或年齡較大的患兒可在劍突下作一約2 cm小切口輔助，用手指鈍性充分游離胸骨后間隙，擴張胸骨后遂道，以手指引導穿通器進出前縱隔，術中無無額外胸膜破損，有效降低肺部并發癥，從根本上避免了心臟的損傷[7]。本組患者中有10例采用了劍突下小切口輔助，符合微創原則，對凹陷嚴重的病例，年齡大的延長留置鋼板的時間。國外文獻報道，Nuss手術并發癥發生率高達21%～67%[8]，國內報道Nuss手術并發癥一般低于15%[9]，均是在胸腔鏡輔助下Nuss手術時發生，Nuss手術的并發癥主要包括氣胸、鋼板移位、心包積液、胸腔積液、肺不張、心臟損傷、胸廓內動脈損傷和獲得性脊柱側彎[5]等，本組患者氣胸2例，因量小，未行特殊處理，均自行吸收，術畢鼓肺后再縫合切口，可預防氣胸和皮下氣腫的發生[10-11]；2例間歇性疼痛經對癥處理后，癥狀消失，筆者認為疼痛主要見于年齡較大患兒，考慮主要由于鋼板矯形后的張力產生。本組其余患者未見其他并發癥。只要掌握非胸腔鏡輔助下Nuss手術技巧和原則，該術式是安全的、有效的。

[參考文獻]

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（收稿日期：2012-12-04）