某院門診西藥處方的合理性分析

[摘要] 目的 通過對廣西中醫藥大學第一附屬醫院門診西藥處方用藥的合理性進行分析，了解醫院門診使用藥物的狀況，為臨床合理用藥提供參考。 方法 回顧性隨機抽查廣西中醫藥大學第一附屬醫院2008年1月份門診西藥處方11 170張，對其進行逐一的審核和統計分析。 結果 醫院1月份門診西藥處方的合格率為87.41%，不合格處方率為12.59%；抗菌藥物的使用率為38.35%，以一聯用藥為主，占抗菌藥物處方的82.61%；其中使用最多的是喹諾酮類和頭孢菌素類，分別占抗菌藥物處方的33.92%、31.84%。 結論 醫院1月份門診西藥處方的用藥情況基本合理，但在處方的書寫規范和抗菌藥物的合理應用上仍有待改善。

[關鍵詞] 處方分析；抗菌藥物；合理用藥

[中圖分類號] R197.3 [文獻標識碼] A [文章編號] 2095-0616（2013）04-42-03

合理用藥是安全、有效地使患者得以康復治療的前提，也是臨床藥學的核心。處方分析不僅能了解臨床用藥情況，同時對臨床不合理用藥進行干預的重要手段。為促進醫院臨床用藥的安全、合理、有效和經濟，提高臨床抗菌藥物的治療水平和臨床藥學服務工作，定期對門診處方進行抽查十分必要。

1 資料與方法

1.1 一般資料

隨機抽查廣西中醫藥大學第一附屬醫院門診西藥處方11 170張。

1.2 方法

依據《處方管理辦法》、《抗菌藥物臨床應用指導原則》和《中華人民共和國藥典-臨床用藥須知》（2005版）及有關文獻資料，對處方的書寫格式、用藥情況、品種、金額以及抗菌藥物的聯合應用情況和用藥的合理性等進行逐一審核和分類登記，并進行統計分析。

1.3 統計學處理

共抽查11 170張處方，其中抗菌藥物處方4 284張，占所查處方數的38.35%；發現不合理用藥處方1 406張，占所查處方數的12.59%。所查處方其他的詳細情況見以下各表。

2 結果

2.1 門診處方基本指標情況

從表1可以看出，廣西中醫藥大學第一附屬醫院門診注射劑的使用率為22.52%，抗菌藥物注射劑的使用率為9.87%。據報道，發達國家對非住院患者不使用注射劑，而且新的《處方管理辦法》規定，治療上能口服的就不用注射。使用注射劑過多，會使機體處于開放狀態，易引起感染等不良反應的增多[1]。每張處方金額的多少在一定程度上可反映用藥是否經濟、合理。廣西衛生廳文件有新的規定：三級甲等醫院每張處方金額不能超過150元，二級以下（含二級）醫院每張處方金額不能超過100元，特殊情況需超過控制費用的，應執行患者（家屬）知情同意制度。本次調查顯示我院處方金額超過150元的處方占所查處方的16.64%，每張處方平均金額為101.75元，這說明廣西中醫藥大學第一附屬醫院在開大處方金額方面控制得較好。

2.2 不合理處方情況

2.2.1 使用商品名 由于現階段許多藥品的商品名與其通用名不盡相同或相似，而不同治療目的藥品又有相同或相似的商品名，如用商品名開具處方極易造成用藥重復或錯誤。有資料顯示，在200種常用藥物中有4個商品名的占20%，

5個商品名的占25%，甚至還有10多個商品名的藥品[2]。為避免藥品重復或錯誤的使用，保障患者的用藥安全有效，衛生部頒布的《處方管理辦法》規定以藥品通用名開具處方。

2.2.2 用法用量不合理 雷貝拉唑鈉腸溶膠囊用法：10 mg/次，Bid。用于活動性十二指腸潰瘍時，10～20 mg/次，1次/d；而用于活動性胃潰瘍、胃食管返流病時，20 mg/次，1次/d[3]，本處方的用量不合理。硝苯地平緩釋片用法：2片/次，Tid。緩釋劑型是藥品在體內通過緩慢釋放藥物達到有效血藥濃度， 提高患者用藥依從性。硝苯地平緩釋片每12小時服用1次即可達到治療效果。

2.2.3 給藥方案不合理 青霉素類、頭孢菌素類及其他β-內酰胺類、克林霉素屬時間依賴型抗菌藥物，其殺菌效果取決于血藥濃度超過細菌的最低抑菌濃度（MIC）的時間，24 h內血藥度高于致病菌MIC至少60%時間， 或者一個給藥間隔內超MIC的時間>40%～50%，方可達到殺菌效果。這些抗菌藥物的抗菌原則是增加給藥次數，縮短給藥間隔時間[4]，而不能將一天的給藥劑量一次使用。如頭孢呋辛鈉注射液，其半衰期較短，應每6～8小時給藥1次，每天給藥1次的方案是不合理的，達不到抗菌治療效果。

2.2.4 給藥劑型不合理 制霉菌素片，用法：1片/次，Qd，塞入陰道（甲硝唑片，用法：1片/次，Qd，塞入陰道）。雖然制霉菌素片、甲硝唑片在陰道內能發揮一定的局部療效，但效果不及陰道栓。由于片劑與栓劑在配方、制備工藝、藥物釋放等方面均不相同，栓劑在陰道內受人體溫度影響，栓劑基質融化液化而釋放出藥物，發揮局部作用。而將片劑塞入陰道，片劑崩解所需條件不足，藥物釋放時間較長且不能在一定范圍內形成有效藥物濃度，同時片劑硬度大，崩解時可能會損傷黏膜，增加刺激性[5]。

2.2.5 速效殺菌劑與速效抑菌劑合用 阿莫西林+克拉霉素（頭孢克洛+阿奇霉素）。β-內酰胺類為繁殖期速效殺菌劑，對正在繁殖的細菌具有強大的殺菌作用，而對已合成細胞壁的靜止期的細菌則無作用；大環內酯類為靜止期速效抑菌劑，能阻斷細菌蛋白質的合成，使細菌生長受抑制，兩者合用殺菌劑將難以最大限度發揮殺菌作用而降效[6]。如果必須合用，可以先使用繁殖期殺菌藥，間隔一定時間，等消除部分藥物后再使用抑菌藥。

2.2.6 重復用藥 泮托拉唑腸溶片+鹽酸雷尼替丁膠囊。兩者均為強抑酸藥，特別是泮托拉唑腸溶片，其抑酸強度比鹽酸雷尼替丁膠囊大，在治療胃潰瘍時，只需使用其中的一種即可，而不必聯合使用。重復用藥容易造成藥品的浪費，增加患者經濟負擔和不良反應發生的幾率。見表2。

2.3 抗菌藥物使用概況

從表3可以看出，本次調查中，門診抗菌藥物聯合用藥以單聯為主。根據《抗菌藥物臨床應用指導原則》，單一藥物可有效治療的感染，不需要聯合用藥，而且門診處方抗菌藥物的使用以單藥為主，因為聯和用藥易產生不良反應，發生菌群失調，導致二重感染的危險。

在醫院應用最廣泛的抗菌藥物，其合理使用情況最能體現一家醫院的診療水平。通過調查可知門診抗菌藥物使用率為38.35%，由表4所示喹諾酮類抗菌藥是我院使用較多的抗菌藥物，使用率為33.92%。喹諾酮類藥物抗菌譜廣，安全系數高且不需皮試，已成為臨床醫師在門診治療感染性疾病及預防感染（兒科患者除外）的首選用藥。隨著喹諾酮類藥物在臨床的廣泛應用，細菌對其的耐藥性也在增加，如大腸桿菌對喹諾酮類藥物的耐藥率已經達到了50%以上[7]；第三代頭孢菌素是臨床上抗G-感染的常用藥物，但不合理的使用會引起二重感染及腎損害，應引起重視。氨基糖苷類藥物有耳毒性、腎毒性的不良反應，現已較少單獨應用，如需使用多根據藥敏結果與其他抗菌藥物聯合治療混合或嚴重感染。青霉素類雖有低毒、價廉的優點，但在門診的使用率并不高，這是由于青霉素類相對于其他品種的抗菌藥物安全系數較低，使用不方便，同時G+球菌對青霉素類的耐藥率逐年上升。有資料顯示6種G+球菌（葡萄球菌、肺炎鏈球菌、MRCNS、MSCNS、MRSA、MSSA）中，除肺炎鏈球菌以外，對青霉素及氨芐西林的耐藥率均超過了60%[8]。

3 不合理用藥原因及應對措施

3.1 臨床醫師因素

處方是具有法律效應的醫療文書。一些臨床醫師個人習慣隨意，對處方書寫的重要性認識不足，導致書寫態度不端正，對藥品名稱、處方項目不重視。同時由于門診患者眾

多，醫師工作量大，對藥物的配伍要求、禁忌及不良反應等不太在意，憑個人經驗用藥，從而開具不合理處方。部分臨床醫師為獲取不正當利益給患者大量使用高檔和昂貴的藥物，這也是造成藥物濫用的原因。

3.2 藥師因素

藥師每天調配處方量大，未能嚴格執行“四查十對”制度。同時藥師受業務水平限制，對自身能力認識不足，對不合理的處方不敢拒絕調配，無能力指導臨床或協助醫師合理用藥。

3.3 藥物的原因

由于生產技術的發展，藥物的生產成本越來越低。不同廠家都生產同一種藥品時，采用的商品名各不相同，極易造成醫生用藥品商品名開方時重復用藥。

3.4 患者因素

合理用藥宣傳不到位，患者缺乏相關知識，對進口藥、新藥及貴重藥盲目崇拜，跟著廣告走，用藥依從性差，從而造成不合理用藥。

3.5 應對措施

（1）藥師認真學習專業知識和相關法規，加強責任心，嚴格把關審方，對不合格處方（如配伍禁忌、用法錯誤等）拒絕調配。（2）醫師應加強繼續教育學習，除掌握自己專業知識外，還要加強藥學知識學習，熟悉藥品的配伍變化以及藥物針對不同人群的用法、用量。（3）藥劑科每月抽查一定數量的處方，對其中不規范處方進行點評，將點評結果公布在醫院醫療質量簡報上，并將醫師處方合格率與醫院相關管理制度相結合，實行獎懲制度。（4）醫院管理部門應加強醫務人員對《處方管理辦法》、《抗菌藥物臨床應用指導原則》的學習，定期組織相關專業知識的講座和學習班培訓，努力提高醫務人員的業務素質和合理用藥水平。同時積極調動藥學人員學習專業知識，開展合理用藥點評工作，參與疑難病例用藥討論，指導與協助臨床合理用藥，保障患者用藥安全有效。（5）組建醫院抗菌藥物管理委員會和合理用藥指導小組，嚴格執行抗菌藥物的分級管理，規范門診抗菌藥物使用，對不同使用級別的抗菌藥物嚴格使用權限，緊急情況下才能越權使用，但僅限于1 d劑量[9]。

4 討論

綜上所述，每個醫務工作者要提高自身業務素質，更好地為患者服務，必須掌握合理用藥。合理用藥既能降低藥品用量，減輕患者不必要負擔，又能降低藥物不良反應發生率，減少或延緩耐藥性的產生，對提高藥品的療效具有重要意義。因此，醫師應努力學習，提高自身的業務素質，積極參與到合理用藥中來；藥師則應轉變服務模式，將工作重點從藥品調配為主的保障模式轉變到以合理用藥為中心的臨床藥學上來；同時，醫院管理部門也應加強領導，改變“重醫輕藥”的意識。提高臨床合理用藥水平是一個長期的過程，需要醫院管理層、臨床醫師及藥師相互配合，這樣才能最大限度的發揮藥物的療效，避免和減少藥物不良反應的發生，保障患者的用藥安全、有效、經濟。

[參考文獻]

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[8] 陳曉琪，和曉玲，曲萍.2887株革蘭陽性球菌對17種抗菌藥物耐藥性的回顧性分析[J].中國藥師，2004，7（5）：390-392.

[9] 衛生部，國家中醫藥管理局，總后衛生部.抗菌藥物臨床應用指導原則[S].衛醫發[2004]285號.

（收稿日期：2012-12-27）