H型高血壓患者的構成及藥物干預效果分析

[摘要] 目的 描述原發性高血壓患者中H型高血壓的構成特征，比較馬來酸依那普利葉酸片、葉酸降低血漿Hcy的效果。 方法 采用橫斷面研究，以1 851名原發性高血壓患者為研究對象，測定其血漿Hcy的水平；將Hcy≥15μmol/L的高血壓患者隨機分為兩組，分別采用馬來酸依那普利葉酸片、葉酸治療3個月。 結果 H型高血壓患者中男性高于女性，并且隨年齡和血壓級別增加比例增大；采用馬來酸依那普利葉酸片、葉酸對Hcy≥15μmol/L的高血壓患者分別干預3個月后，馬來酸依那普利葉酸片組Hcy平均下降了9.76μmol/L（t=60.688 0，P<0.01），葉酸組Hcy平均下降了9.73μmol/L（t=51.729 9，P<0.01），兩組Hcy下降水平差異無統計學意義（t=0.121 1，P=0.903 7）。 結論 在原發性高血壓患者中，H型高血壓所占的比例較高。馬來酸依那普利葉酸片和葉酸對降低H型高血壓患者血漿Hcy均有明顯的效果，但未發現兩者的功效有差異。

[關鍵詞] H型高血壓；同型半胱氨酸；馬來酸依那普利葉酸片；葉酸；腦卒中

[中圖分類號] R544.1 [文獻標識碼] A [文章編號] 2095-0616（2013）04-38-03

高血壓是我國人群腦卒中發病的最重要危險因素，大量研究表明，血漿高同型半胱氨酸血癥也是腦卒中的重要危險因素，且二者具有交互作用，共同存在時可使腦卒中的發病風險增加十幾到三十倍[1-2]。目前，同型半胱氨酸（homocysteine，Hcy）升高對心腦血管的危害已被廣泛認可并列入我國及國外腦卒中預防指南中[1-2]。伴有血漿Hcy升高的原發性高血壓稱為H型高血壓[3]，是腦卒中的重點高危人群。由于腦卒中具有“四高”（高發病率，高死亡率，高致殘率，高醫療費用）特征，目前尚缺乏有效的治療方法，因此開展一級預防意義重大。本研究擬對社區管理的高血壓患者檢測血漿Hcy，描述H型高血壓在原發性高血壓患者中的比例，揭示其年齡、性別構成特征，并對Hcy≥15μmol/L的高血壓患者進行藥物干預并評價其效果，為H型高血壓的社區管理和腦卒中的一級預防提供參考依據。

1 對象與方法

1.1 研究對象

在深圳市蛇口人民醫院28家社康中心慢病管理系統中隨機抽取2 000名社區管理的高血壓患者，在知情同意原則下，剔除繼發性高血壓患者、妊娠和哺乳婦女、拒絕者、外出者、回老家者、聯系不上者共計149名，將剩余1851名原發性高血壓患者全部納入研究。其中男956名（51.65%），女895名（48.35%）；最大93歲，最小24歲，平均（58.19±11.67）歲。

1.2 研究方法

1.2.1 基本信息采集 對社區健康服務中心的慢病醫生進行統一培訓，采用問卷調查、體格測量等方法獲得患者的基線資料，由專門的資料管理員對資料信息進行核實、匯總、錄入。

1.2.2 血樣檢測 使用EDTA抗凝管于每天上午8：00～ 10：00采集入選對象空腹外周靜脈血4 mL，采用同型半胱氨酸循環酶法（試劑盒由四川省新成生物科技有限公司生產），通過日立7080全自動生化儀檢測Hcy。

1.2.3 藥物干預 在知情同意的前提下，從499名Hcy≥15μmol/L的高血壓患者中剔除62名不愿意參加該研究的患者，考慮依葉的副反應情況（文獻報道依葉副反應率約為30%[4]），將437名患者隨機分為兩組，其中依葉組237名，服用馬來酸依那普利葉酸片（深圳奧薩制藥有限公司，H20103723）每日1次；葉酸組200名，在原有降壓治療的基礎上服用葉酸（北京斯利安藥業有限公司，H10970079）0.8 mg，每日1次；治療3個月后復查Hcy。

1.3 H型高血壓的界定

美國心臟病協會和腦卒中協會在缺血性腦卒中和短暫性腦缺血發作的防治指南中以Hcy>10μmol/L作為高Hcy的界定值；德國、澳大利亞、瑞士Hcy協會明確指出Hcy<10 μmol/L為安全范圍[1]。本研究在描述H型高血壓的構成時以Hcy≥10μmol/L為標準。

1.4 統計學處理

采用EpiData3.2進行數據的雙向錄入并檢錯，統計學分析采用SAS9.1軟件完成。用構成比描述H型高血壓的分布特征，組間比較用x2檢驗；用（）描述不同藥物降低高血壓患者Hcy的水平，組間比較用配對設計的t檢驗和兩組樣本資料的t檢驗。

2 結果

2.1 H型高血壓患者的構成

在1 851名調查對象中，H型高血壓患者為1 291名（69.75%）。與非H型高血壓患者相比，H型高血壓患者中男性比例較高（84.21%），并且年齡較大（80.00%），血壓以三級高血壓為主（74.73%）。見表1。

2.2 依葉、葉酸干預效果分析

葉酸組副反應人數41例，失訪2例，剩余194例，依葉組失訪3例，剩余197例。Hcy≥15μmol/L的高血壓患者在用葉酸治療3個月后Hcy平均下降了9.76μmol/L（t=60.688 0，P<0.01），在用依葉治療3個月后Hcy平均下降了9.73μmol/L（t=51.729 9，P<0.01）；兩組患者在干預前、干預后的Hcy水平及干預前后Hcy的下降值差別均無統計學意義（t=1.189 6，P=0.234 9；t=1.782 2，P=0.075 5；t=0.121 1，P=0.903 7）。見表2。

3 討論

以Hcy≥10μmol/L為標準，本研究發現原發性高血壓人群中H型高血壓的比例占69.75%，男性中H型高血壓的84.21%，女性中H型高血壓的54.30%。趙峰等[5]對五大城市的456名的原發性高血壓患者的研究發現，中國原發性高血壓高Hcy發生率為75.1%，男性高血壓患者高Hcy達91.3%，女性高血壓患者高Hcy達63.1%?？梢钥闯錾钲谑械腍型高血壓比例略低于文獻報道水平，可能是由于人群的南北地區差異。盡管如此，本研究及已有報道都說明了我國原發性高血壓人群中H型高血壓的比例較大，且男性高于女性。同時，本研究發現，無論以哪個標準界定，H型高血壓的比例與高血壓患者的年齡及高血壓級別都呈現一定的正相關，這與文獻報道結論也是一致的[6]。

Hcy是一種含硫氨基酸，是蛋氨酸代謝過程中重要的中間產物，主要存在氧化型和還原型兩種形式，主要有兩條轉化途徑：（1）甲基化過程，即通過葉酸循環途徑，有甲基四氫葉酸作為甲基供體，VitB12作為輔因子，在蛋氨酸合成酶的催化下形成L一蛋氨酸；（2）轉硫過程，由VitB6依賴的胱硫醚p合成酶催化完成，代謝產物進入三羧酸循環或由尿排出[7]。若葉酸缺乏，則Hcy甲基化代謝受阻，會造成Hcy升高。因此，降低Hcy最有效的途徑是補充葉酸[8]。Wang等[9]采用meta分析的發放確認葉酸預防腦卒中有效，Lonn等[10]發現降低Hcy可顯著降低腦率中風險24%，我國在林縣進行的一項隨機對照臨床研究也表明補充葉酸可以降低腦卒中風險達37%[4，9]。

國外研究表明每日服用0.8 mg葉酸即可基本達到Hcy的最大降低效果[11]；李建平等[7]的研究發現，馬來酸依那普利葉酸片對同時降壓和降Hcy具有安全性有效性，其不良事件發生率與相同劑量的依那普利類似。本研究在采用馬來酸依那普利葉酸片和單純葉酸分別干預3個月后，發現兩組高血壓患者Hcy水平都有明顯下降，但在相同治療時間內Hcy的下降值卻無統計學意義，說明葉酸是降低Hcy的主要成分。馬來酸依那普利葉酸片可同時降低血壓和Hcy，可提高患者服藥的依從性，卻具有一定的副反應，故在社區慢病管理中可結合患者的具體情況選擇合適藥物。

總之，我國H型高血壓的比例較高，而補充葉酸可有效控制高血壓患者的Hcy，從而有效降低腦卒中的發病風險，是有針對性地開展腦卒中一級預防的新思路。

[參考文獻]

[1] Sacco RL，Adams R，Albers G，et al.Guidelines for prevention of stroke in patients with ischemic stroke or transient ischemic attack：a statement for healthcare professionals from the American Heart Association/American Stroke Association Council on Stroke；cosponsored by the Council on Cardiovascular Radiology and Intervention：the American Academy of Neurology affirms the value of this guideline[J]. Circulation，2006，113：e409-e449.

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[2] 衛生部疾病控制司，中華醫學分會神經病學分會.中國腦血管病防治指南（試行版）[S].2005：10.

[3] 胡大一，徐希平.有效控制“H型”高血壓-預防卒中的新思路[J].中華內科雜志，2008，47（12）：976-977.

[4] 李建平，霍勇，劉平，等.馬來酸依那普利葉酸片降壓、降同型半胱氨酸的療效和安全性[J].北京大學學報（醫學版），2007，39：614-618.

[5] 趙鋒，李建平，王淑玉，等.高血壓人群基線同型半胱氨酸水平對依那普利葉酸片降壓及降同型半胱氨酸療效的作用分析[J].中華醫學雜志，2008，88（42）：2957-2961.

[6] 劉義明，凌云，鐘毓瓊，等.高同型半胱氨酸血癥與原發性高血壓相關性探討[J].河北醫學，2010，16（8）：949-951.

[7] 張杏秀，徐記文.同型半胱氨酸的臨床研究[J].中華臨床醫學（月刊），2010，20（1）：3-6.

[8] Pezzini A，Zotto ED，Padovani A.Homocysteine and cerebral ischemia： pathogenic and therapeutical implications[J].CMC，2007，14（3）：1-14.

[9] wang X，Qin X，Demirtas H，et al.Efficacy of folic acid supplementation in stroke prevention： a meta-analysis[J].Lancet，2007，369：1876-1882.

[10] Lonn E，Yusuf S，Arnold MJ，et al.Homocysteine lowering with folic acid and B vitamins in vascular disease [J].N Eng/J Med， 2006，354：1567-1577.

[11] Homocysteine Lowering Trialists` collaboration.Dose-dependent effect of f olic acid on blood concentrations of homocysteine：a meta-analysis of the randomized trial[J].Am J Clin Nutr，2005，82：806-812.

（收稿日期：2013-01-14）