重建鋼板內(nèi)固定手術(shù)治療尺橈骨雙骨折

[摘要] 目的 研究探討重建鋼板內(nèi)固定手術(shù)對尺橈骨雙骨折患者的臨床療效。 方法 選取2007年2月～2012年5月在筆者所在醫(yī)院確診為尺橈骨雙骨折并采用重建干鋼板內(nèi)固定的患者，對患者的臨床資料進行回顧性分析。 結(jié)果 隨訪6～12個月后，所有患者均達到骨性愈合，患者患肢的功能優(yōu)良率可達到94%。 結(jié)論 按照適應(yīng)證以及熟練掌握重建鋼板內(nèi)固定手術(shù)，治療尺橈骨雙骨折療效滿意。

[關(guān)鍵詞] 尺橈骨雙骨折；重建鋼板內(nèi)固定

[中圖分類號] R687.3 [文獻標(biāo)識碼] B [文章編號] 2095-0616（2013）04-160-03

尺橈骨雙骨折為日常常見前臂損傷，尤以青壯年居多[1]，也稱為前臂雙骨折，多由外力劇烈碰撞或跌倒時手著地所傷。前臂的旋轉(zhuǎn)功能對手部靈巧功能的發(fā)揮具有重要作用，故對骨折進行治療時，應(yīng)如同對待關(guān)節(jié)內(nèi)骨折一樣仔細(xì)對各種移位糾正，使前臂最大限度地恢復(fù)功能。本研究選取2007年2月～2012年5月在筆者所在醫(yī)院經(jīng)X線片等檢查確診為尺橈骨雙骨折并采用重建干鋼板內(nèi)固定的患者，對患者相關(guān)臨床資料進行回顧分析，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組患者共46例，男30例，女16例，年齡15～72歲，平均（30.2±4.3）歲；就醫(yī)時間為損傷后3 h～2 d，平均（7.5±2.8）h；39例為本院首診，7例為外院轉(zhuǎn)診；損傷時的暴力類型為直接暴力14例，傳導(dǎo)暴力23例，扭轉(zhuǎn)暴力9例；根據(jù)骨折水平為下1/3骨折37例、中1/3骨折7例、上1/3骨折2例，骨折均為閉合性。入選資料患者均經(jīng)臨床及影像學(xué)等檢查確診為尺橈骨雙骨折并除外了病理性的骨折。

1.2 治療方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備 手術(shù)均需除外在外傷情況下，患者無合并其他嚴(yán)重臟器損傷及并發(fā)癥，年長患者需對其血壓及血糖進行檢測，若有糖尿病、高血壓患者，則需監(jiān)測患者的血壓及血糖情況。

1.2.2 手術(shù)方法 所有患者均采用臂叢麻醉，仰臥位。予常規(guī)消毒，鋪巾，驅(qū)血，使氣囊止血帶在維持300 mm Hg內(nèi)。選背側(cè)手術(shù)切口入路治療尺骨的骨折，掌側(cè)手術(shù)切口入路治療橈骨的骨折。手術(shù)均在C臂機的透視下，監(jiān)測觀察骨折的復(fù)位固定情況。橈尺旋轉(zhuǎn)弓處骨折時，尤為橈骨上段時，術(shù)中必須時刻注意不能損傷骨間背神經(jīng)（橈神經(jīng)深支）。骨間背神經(jīng)穿過旋后肌，手術(shù)需將前臂處于旋后位，于旋后肌尺側(cè)端的旋后肌止點切開，小心認(rèn)真地剝離骨膜，并注意拉鉤的放置及骨膜剝離范圍。術(shù)中按照骨折斷端處的尺橈骨解剖形態(tài)，將鋼板進行塑形，并順沿著自然橈骨及尺骨的解剖結(jié)構(gòu)及形態(tài)放置鋼板的位置，鋼板的放置影考慮到正常的解剖和粉碎骨塊，避免將鋼板放置在橈骨或尺骨的內(nèi)側(cè)面，否則會使骨間隙狹窄和刺激骨間膜。術(shù)后清洗傷口，用膠片引流，并逐層將傷口縫合。而對于粉碎性骨折，則選用橋接內(nèi)固定方式，有骨缺損予植骨治療。

1.2.3 術(shù)后 所有患者予以石膏托作為外固定支持，使前臂及肘關(guān)節(jié)位于功能位，并使患肢抬高，根據(jù)血常規(guī)癥狀體征等一般情況進行抗生素治療及對藥物劑量及療程進行整調(diào)，并予對癥處理。囑患者主動活動手指及肘關(guān)節(jié)，加強患肢的功能鍛煉包括旋前和旋后的鍛煉，4～6周后將石膏托除去。如果內(nèi)固定不可靠則需延長外固定的時間。囑患者在拆除外固定后，進行適量腕關(guān)節(jié)、肘關(guān)節(jié)及前臂的功能鍛煉。

1.3 療效觀察指標(biāo)

1.3.1 參考骨折療效評定標(biāo)準(zhǔn)[2] 優(yōu)：為雙骨折接近解剖復(fù)位或完全解剖復(fù)位，肘腕指關(guān)節(jié)功能及前臂的旋轉(zhuǎn)功能完全恢復(fù)（旋前80°及旋后90°）；良：兩處骨折的對位對線均良好好，肘碗指關(guān)節(jié)功能良好，前臂的旋轉(zhuǎn)功能稍微受限（旋前45°及旋后60°以上）；療效尚可：為兩骨折對線對位稍差，前臂的旋轉(zhuǎn)功能有較明顯的受限（旋前30°～45°，旋后30°～45°）；臨床療效差：為兩骨骨折的對位對線均差，前臂的旋轉(zhuǎn)功能嚴(yán)重受限（旋前30°及旋后45°以下）。所有患者在術(shù)后均未出現(xiàn)神經(jīng)損傷及血管損傷。

1.3.2 骨折臨床愈合標(biāo)準(zhǔn) 骨折處無壓痛及縱向叩擊痛，無異常活動；X線顯示骨折線模糊，連續(xù)骨痂通過骨折線，上肢可平伸向前持重1 kg達1 min；骨性愈合：具臨床愈合標(biāo)準(zhǔn)，且X線片示骨折線接近消失或已消失。

2 結(jié)果

對46例患者在出院后，進行病情隨訪，隨訪時間為術(shù)后6～15個月。

2.1 患者的臨床愈合情況

臨床愈合時間2～5個月，平均3個月。而骨性愈合的時間為3～7個月，并未出現(xiàn)不愈合情況。合并前臂筋膜間室綜合征患者2例，行切開減壓，待前臂腫脹消退后內(nèi)固定再進行Ⅱ期封閉傷口，其他患者在術(shù)后均未出現(xiàn)傷口感染的情況。

2.2 臨床療效觀察

優(yōu)36例，良7例，療效尚可3例，無臨床療效差患者。所有患者在術(shù)后均未出現(xiàn)神經(jīng)損傷及血管損傷。

3 討論

尺橈骨雙骨折為臨床較為常見四肢長骨骨折之一。有研究表明，尺橈骨雙骨折在小兒亦屬常見，約3/4發(fā)生在前臂的遠(yuǎn)端1/3，前臂中1/3段為15%，還有在近端1/3前臂發(fā)生率約為5%，另外還有其他復(fù)雜損傷及孟氏骨折脫位約占5%[3]。在前臂有較多的肌肉包括了伸肌群、屈肌群及旋前肌群和旋后肌群，在尺橈骨骨折后，往往會出現(xiàn)旋轉(zhuǎn)、重疊、側(cè)方移位及成角畸形，其中以背向的重疊移位在臨床較為多見。尺橈骨雙骨折不僅要使腕肘關(guān)節(jié)的功能得到恢復(fù)，關(guān)鍵還在于必須是前臂的旋轉(zhuǎn)功能得以康復(fù)。必須將尺骨及橈骨骨折對位對線準(zhǔn)確復(fù)位，盡量達到解剖復(fù)位，以使前臂的運動功能得到恢復(fù)，才能使手的精細(xì)靈巧功能得以發(fā)揮。

尺橈骨損傷的機理大致可分為扭轉(zhuǎn)暴力、直接暴力及傳導(dǎo)暴力[4]。根據(jù)暴力類型的不同，所造成的骨折及臨床預(yù)后均有所差別。由重物打擊所致的直接暴力所造成骨折線可為呈粉碎、橫行、多段，致嚴(yán)重?fù)p傷，不穩(wěn)定的骨折端使復(fù)位難以維持，對前臂旋轉(zhuǎn)功能影響大，較適合用重建鋼板內(nèi)固定術(shù)治療以加強固定，促進骨骼的愈合。跌倒摔傷以手著地容易引起傳導(dǎo)暴力為地面對患者的反作用力，沿手上傳至尺橈骨在兒童的青枝骨折中較常見，多由小夾板固定治療。扭轉(zhuǎn)暴力則較常見于機器所絞傷，多數(shù)合并軟組織損傷嚴(yán)重，并發(fā)感染等常需綜合治療。

目前有關(guān)于尺橈骨骨折的治療有多種方式，包括了中醫(yī)治療的手法整復(fù)、小夾板外固定，以及現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的鋼板內(nèi)固定、髓內(nèi)針內(nèi)固定、鋼板及髓內(nèi)針的聯(lián)合運用、鎖定鋼板、鎳鈦形記憶合金鋸齒臂環(huán)抱器治療及功能鍛煉等。術(shù)者根據(jù)患者的骨折的自身情況以選擇治療方案。前臂的尺橈骨由于前臂所特有的旋轉(zhuǎn)功能而區(qū)別于其他長骨干，需要將尺橈骨解剖結(jié)構(gòu)上旋轉(zhuǎn)弓、旋轉(zhuǎn)軸線完全復(fù)位，以使前臂的骨骼肌肉神經(jīng)血管等盡量處于正常的解剖關(guān)系，否則將導(dǎo)致前臂的功能受損，甚或影響患者的生活水平。而旋前肌及旋后肌在骨折后，產(chǎn)生肌肉回縮甚至痙攣，也對骨折的復(fù)位及維持固定造成困難，所以采用切開復(fù)位內(nèi)固定治的方法治療前臂雙骨折較為合適。而不穩(wěn)定骨折如移位大的尺橈骨雙骨折，或合并了上、下尺橈關(guān)節(jié)脫位更是需要手術(shù)切開復(fù)位內(nèi)固定以進行治療。在本次回顧研究中，手術(shù)療效優(yōu)36例；良7例；療效尚可3例；臨床療效差者為0。說明干板內(nèi)固定手術(shù)治療的良好效果。

前臂手術(shù)的入路因尺骨的全長并無重要組織包覆，所以尺骨的暴露最為簡單，但橈骨圍肌肉及神經(jīng)走行而使得橈骨骨折術(shù)后橈神經(jīng)損傷較為常見，可出現(xiàn)術(shù)后前臂、各手指全部伸肌麻痹無力。所以選擇顯露橈骨全長的掌側(cè)入路進行橈骨手術(shù)可減少橈神經(jīng)深支損傷，也避免分離神經(jīng)所致神經(jīng)牽拉傷。本組患者術(shù)后均無神經(jīng)血管的損傷。

重建鋼板對于骨折固定的強度大且牢固，可使尺橈骨內(nèi)固定生物力學(xué)完全達到要求。然而重建鋼板內(nèi)固定雖然可以達良好的固定，但切開必然造成軟組織損傷，增加了感染機率，骨膜剝離將可能影響骨折愈合，而骨折愈合所形成的疤痕攣縮也將在一定范圍內(nèi)影響前臂的功能。所以在手術(shù)中，骨膜剝離盡量縮小范圍，以減少對骨折局部骨段血運的影響。另一方面，為避免尺橈骨骨性連接所致前臂旋轉(zhuǎn)功能障礙并發(fā)癥，應(yīng)采用分開尺橈骨切口來顯露骨折、避免鋼板放置尺橈骨內(nèi)側(cè)、避免使用過長螺釘穿入骨間膜等[5]。

在尺橈骨雙骨折的臨床治療及處理當(dāng)中，應(yīng)對細(xì)節(jié)注意處理。有研究表明[6]處理不當(dāng)，常致骨折的不愈或延遲愈合，可引起前臂的功能障礙。尺橈雙骨折骨不連折及延遲愈合高于其他部位骨折，可達12%～15%。尺橈骨骨折閉合復(fù)位須嚴(yán)密觀察及調(diào)整，患者易出現(xiàn)骨折端移位、外固定夾板松脫、前臂肌間隔綜合征及遲發(fā)性神經(jīng)損傷。手法復(fù)位常易致部分患者畏懼患肢的觸碰及活動、甚或復(fù)查，若無定時復(fù)查及適度合理地進行循序漸進的功能鍛煉，即便手法復(fù)位再固定效果及對位對線再好，也難以獲良效[7]。

張淼[8]研究表明尺橈骨骨折后骨不連存在48.44%內(nèi)固定器材影響因素，涉及：（1）所選內(nèi)固定不當(dāng)：在橈骨使用克氏針導(dǎo)致旋轉(zhuǎn)弓消失、尺骨骨折端分離，克氏針?biāo)鑳?nèi)固定后不能有效控制旋轉(zhuǎn)使斷端活動，影響骨折愈合；（2）鋼板過短、內(nèi)固定螺釘過小致固定不穩(wěn)；（3）鋼板未預(yù)彎使骨折端分離。故應(yīng)當(dāng)恰當(dāng)選擇使用內(nèi)固定器材[9-10]。綜上所述，嚴(yán)格把握適應(yīng)證及重建鋼板內(nèi)固定術(shù)熟練可良好治療尺橈骨雙骨折。

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（收稿日期：2012-11-23）