內鏡及開放性手術治療急性重癥膽管炎的療效對比研究

[摘要] 目的 對比分析內鏡及開放性手術治療急性重癥膽管炎的臨床療效，以指導臨床。 方法 前瞻性收集112例急性重癥膽管炎患者，按照隨機數字表發將其分為內鏡治療組及開放性手術治療組，對比分析兩組患者不同術式治療后患者臨床療效、白細胞恢復正常時間以及平均住院時間。 結果 內鏡治療組臨床療效明顯優于開放性治療組，兩組比較具有統計學差異（P<0.05）；內鏡組白細胞恢復正常時間及平均住院時間均短于開放性手術治療組，兩組比較具有統計學差異（P<0.05）。 結論 內鏡治療急性重癥膽管炎具有創傷小、患者恢復快等優勢，值得臨床推廣。

[關鍵詞] 急性重癥膽管炎；外科治療；膽道鏡

[中圖分類號] R575.5 [文獻標識碼] B [文章編號] 2095-0616（2013）04-191-02

急性重癥膽管炎是外科常見的膽道感染性疾病，是外科常見的急腹癥之一；臨床上具有發病急、進展快、病死率高等特點，是外科治療的難點和重點[1]。隨著近年來國內內鏡手術廣泛開展，急性重癥膽管炎的內鏡引流及手術已經成為了部分臨床醫生的首選。但是，內鏡治療急性重癥膽管炎的臨床療效是否一定優于放性手術還存在爭議。因此，本研究前瞻性分析2003年10月～2009年10月達州市中心醫院收治的112例經手術證實的急性重癥膽管炎患者的臨床資料，總結分析不同外科治療方式和預后情況，以提高認識。

1 資料與方法

1.1 一般資料

前瞻性收集2003年10月～2009年10月達州市中心醫院住院部收治的急性重癥膽管炎患者。病例的納入標準主要參考中華外科學會制定的診斷標準，即出現下列情況中的2項即可診斷急性重癥膽管炎[2]。診斷標準：（1）精神癥狀；（2）脈率>120次/min；（3）白細胞計數>20×109/L；（4）體溫>39 ℃或<36 ℃；（5）術中膽管切開后膽汁為膿性，膽管內壓明顯升高；（6）血液培養為陽性。符合上述診斷標準的患者經患者本人及家屬同意后納入研究。

共收集到112例患者，106例患者臨床表現均以黃疸、寒顫、高熱及膽區疼痛為首發癥狀，6例老年性患者臨床表現不典型，僅以上腹疼痛或精神恍惚為首發癥狀；所有病例起病急，約1～3 d；28例患者有1次以上的膽道手術病史；所有病例入院時均行上腹部CT掃描，CT結果提示膽管結石并膽道不同程度的擴張。

1.2 治療方式

內鏡組56例入院后首先行急診鼻膽管引流術；該手術應當遵循操作時間短、有效引流的原則；其次當膽管炎癥有效控制后，根據患者實際情況行十二指腸取石術及內鏡膽腸引流術，其中11例患者膽管結石多且大，進一步行腹腔鏡手術；術后常規補液、支持治療。

開放性手術組56例患者，改組患者在積極有效抗感染和抗休克的時候采取手術解除梗塞，降低膽管內壓力，有效引流；部分患者總膽管擴張大于15 cm或合并膽囊結石，術中行膽囊切除和膽總管切開引流術；術后常規補液、支持治療。

1.3 觀察指標

1.3.1 臨床療效 分析對比兩組患者治療前后手術成功率、結石殘留及并發癥的發生情況；其中結石殘留率是根據患者3個月后復查時CT檢查結果計算。

1.3.2 細胞恢復正常時間及平均住院時間 分析對比兩組患者治療前后白細胞計數恢復正常時間及平均住院時間；以白細胞計數<10×109/L為正常。

1.4 統計學處理

采用SPSS15.0軟件進行統計分析，計量資料采用t檢驗，計數資料采用x2檢驗，檢驗水準α=0.05，以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 內鏡治療組及開放性手術組臨床療效比較

內鏡治療組手術成功率明顯高于開放性手術治療組，結石殘留率及并發癥發生率均低于開放性治療組，兩組比較差異有統計學意義（P<0.05），詳見表1。

2.2 內鏡治療組及開放性手術組術后細胞恢復正常時間及平均住院時間比較

內鏡組白細胞恢復正常時間及平均住院時間均短于開放性手術治療組，兩組比較差異有統計學意義（P<0.05），詳見表2。

3 討論

國內外的研究表明，急性重癥膽管炎治療的關鍵在于快速準確的診斷及及時正確的引流[3-4]。本研究112例患者診斷的平均時間不超過3 h，患者膽管梗阻解除及時，臨床療效較好。特別是內鏡治療組手術成功率達到了98.2%，這是很難得的。分析其原因主要和梗阻解除及時有關。國內外學者也認為手術治療應當在出現明顯的精神、中毒癥狀之前進行，力爭將休克遏制在早期或避免出現休克[5-6]。本組研究表明，24 h內積極有效的手術治療將大大提高患者生存率。對于那些尚無手術指證的患者，也要密切觀察，積極行引流、減壓手術，避免患者病情惡化。另外，對于那些年齡比較大，基礎病較為棘手的患者，并不應該將他們作為保守治療的指證；本研究認為除了那些合并嚴重心肺功能的患者，都應當積極行減壓、引流手術。

本組研究表明早期應用內鏡技術治療急性重癥膽管炎具有創傷性小、見效快、療效顯著的優點；分析其原因是由于急性重癥膽管炎發病早期，乳頭水腫輕，內鏡視野好，操作相對簡單，嵌頓的結石也易于處理。急性重癥膽管炎手術過程中，急癥醫生應當盡量只做膽道減壓，避免過多而復雜的手術增加患者的危險性；這主要是大多數膽道結石患者在手術后雖然恢復較好，但是殘余結石多復發，盲目使用取石鉗及追求一次性完全取石將會導致膽管損傷，引起出血。因此，我們認為在患者前期膽道減壓平穩后，積極使用膽道鏡探查取石，可以既保證結石取干凈又不損傷膽管。另外，在治療的過程中，用生理鹽水沖洗膽道，徹底清除結石，有效引流達到降低膽管內的壓力，減少細菌和毒素在膽管的返流，同時還可以為膽管狹窄部位的感染做處理。當然在內鏡治療效果不是很明顯的情況下，應當及時轉入手術治療。至于急性重癥膽管炎引發的急性膽囊炎和膽囊結石，具體手術過程中應謹慎考慮膽囊的切除手術；對于那些存在嚴重的凝血功能障礙的患者，膽囊切除由于創面大，滲血將不可避免，嚴重時會導致患者滲血不止而導致嚴重并發癥[7]。

總之，急性重癥膽管炎治療的關鍵是早期明確診斷，診斷后內鏡治療急性重癥膽管炎具有創傷小、患者恢復快等優勢，值得臨床推廣。

[參考文獻]

[1] 劉同喜，魯超敏.老年人重癥急性膽管炎53例診治分析[J].中國現代醫學雜志，2010，16（5）：748-749.

[2] 唐慶余，王茂信.老年重癥急性膽管炎68例治療體會[J].中國現代醫學雜志，2009，19（3）：40-41.

[3] 江四平，林長青，楊演清，等.大黃對急性梗阻性化膿性膽管炎患者術后炎癥反應的調節作用[J].海峽藥學，2010，21（5）：72-74.

[4] 皮建，王文濤，溫泉，等.急性重癥膽管炎的外科治療[J].中國普通外科雜志，2008，19（8）：217-218.

[5] 申平岡，劉巖.重癥急性膽管炎118例臨床分析[J].中華肝膽外科雜志，2010（3）：12.

[6] 梁力建.徹底治療肝膽管結石的手術時機選擇[J].中國實用外科雜志，2009，23（6）：325-326.

[7] 吳鋼，殷保兵，陳進宏，等.損傷控制在急性膽管炎治療中的應用[J].肝膽胰外科雜志，2009，18（4）：208-210.

（收稿日期：2012-12-19）