3種清潔手術(shù)抗菌藥物應(yīng)用干預(yù)效果評價

[摘要] 目的 驗證所制定的抗菌藥物干預(yù)措施是否達(dá)到整治的效果。 方法 以清潔手術(shù)預(yù)防用藥的管理要點(diǎn)（用藥適應(yīng)癥、藥物選擇、給藥時機(jī)、用藥時程）作為研究內(nèi)容，對筆者所在醫(yī)院干預(yù)前后兩個時間段的3種清潔手術(shù)（乳腺手術(shù)、甲狀腺手術(shù)及疝氣修補(bǔ)術(shù)）抗菌藥物使用情況進(jìn)行回顧性分析，并對分析結(jié)果進(jìn)行卡方檢驗。 結(jié)果 2011年對清潔手術(shù)抗菌藥物使用進(jìn)行干預(yù)后，使用率顯著下降，同時，使用時程、藥物選擇與給藥時機(jī)的正確率有了顯著上升，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。 結(jié)論 2011年開展抗菌藥物專項整治活動后，清潔手術(shù)抗菌藥物使用合理性得到了明顯的改善，但抗菌藥物使用率、使用時程仍不能達(dá)標(biāo)，需要采取進(jìn)一步的干預(yù)措施。

[關(guān)鍵詞] 清潔手術(shù)；抗菌藥物；干預(yù)措施；效果評價

[中圖分類號] R619 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] B [文章編號] 2095-0616（2013）04-170-02

清潔手術(shù)圍術(shù)期中發(fā)生手術(shù)部位感染，抗菌藥物不合理使用是關(guān)鍵因素之一。另外，圍手術(shù)期中抗菌藥物的使用也在一定程度上增加了全院的抗菌藥物使用量。因此，加強(qiáng)清潔手術(shù)圍術(shù)期抗菌藥物的使用管理，既能降低手術(shù)部位感染的發(fā)生率，也能降低全院抗菌藥物使用強(qiáng)度，達(dá)到“抗菌藥物專項整治活動”規(guī)范清潔手術(shù)抗菌藥物使用的目的。

1 資料與方法

1.1 一般資料

筆者所在醫(yī)院2011年手術(shù)時間在一季度（干預(yù)前）的3種清潔手術(shù)所有病歷共211例和2012年手術(shù)時間在一季度（干預(yù)后）的3種清潔手術(shù)所有病歷共243例的圍手術(shù)期抗菌藥物使用情況調(diào)查資料。病歷入選條件：術(shù)前未進(jìn)行侵襲性操作或因其他部位感染而使用抗菌藥物，且手術(shù)切口為Ⅰ類切口（不包括腫瘤根治術(shù)），切口愈合等級為甲級的患者病歷。

1.2 方法

分別統(tǒng)計上述3類清潔手術(shù)圍手術(shù)期中使用抗菌藥物品種、給藥時機(jī)、使用時程，計算出抗菌藥物使用率，并按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》及《2012年全國抗菌藥物臨床應(yīng)用專項整治活動方案》要求對所抽查病歷進(jìn)行抗菌藥物使用合理性分析。

1.3 合理性判定標(biāo)準(zhǔn)

（1）患者存在高齡（75歲以上）或免疫缺陷等感染高危因素，有預(yù)防用藥指征；（2）藥物選擇使用一代頭孢菌素預(yù)防感染為主；（3）術(shù)前30 min～1 h內(nèi)開始給藥；（4）若手術(shù)時間超過3 h或術(shù)中出血≥1 500 mL，術(shù)中需要追加用藥；（5）預(yù)防用藥應(yīng)在首次給藥后24 h內(nèi)停藥。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

使用SPSS18.0進(jìn)行統(tǒng)計分析，采用卡方檢驗對干預(yù)前后管理要點(diǎn)項進(jìn)行顯著性分析。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

干預(yù)前后總體情況變化：圍手術(shù)期抗菌藥物使用率從干預(yù)前的93.2%下降至35.4%，切口感染率無明顯增加；第一代頭孢菌素使用比例上升明顯；給藥時機(jī)正確率由干預(yù)前的15.8%上升至93%；用藥時程從干預(yù)前的平均6.7 d下降到1.3 d。各合理用藥指標(biāo)分析情況具體見表1。

3 討論

3.1 使用指征分析

外科預(yù)防用藥如果不論手術(shù)大小、性質(zhì)、切口有無細(xì)菌感染均給予抗菌藥物，極易產(chǎn)生耐藥菌及二重感染[1]，衛(wèi)生部要求清潔手術(shù)預(yù)防用藥比例控制在30%內(nèi)。從本次調(diào)查結(jié)果可知，干預(yù)前后抗菌藥物使用率分別為93.2%與35.4%，有了非常顯著的改善（P<0.05），而兩個組有抗菌藥物使用指征的僅占13.7%和17.5%，兩者差異無統(tǒng)計學(xué)意義，這與醫(yī)師對圍手術(shù)期合理用藥的認(rèn)識和對干預(yù)措施的認(rèn)同有關(guān)。雖然《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》要求清潔手術(shù)原則上一般不預(yù)防使用抗菌藥物，但部分醫(yī)師對在某種特定條件下手術(shù)存在擔(dān)憂，如接臺手術(shù)對現(xiàn)有手術(shù)室條件不放心，或手術(shù)的某種特定操作（如認(rèn)為疝氣修補(bǔ)術(shù)中的補(bǔ)片屬于異物植入）等，認(rèn)為圍手術(shù)期不使用抗菌藥物出現(xiàn)感染易引發(fā)醫(yī)療糾紛，故給患者常規(guī)使用[2-3]。

3.2 藥物選用方面

通過干預(yù)后，抗菌藥物品種的選擇發(fā)了改變，主要為選擇抗菌藥物的抗菌譜從廣譜到窄譜的變化，這與干預(yù)后醫(yī)師認(rèn)知的改變有關(guān)系，認(rèn)識到引起Ⅰ類切口手術(shù)部位感染的病原菌以革蘭陽性球菌為主，應(yīng)選擇針對金黃色葡萄球菌或凝固酶陰性葡萄球菌敏感的頭孢唑林或頭孢拉定[4]。干預(yù)后雖然未能全部做到衛(wèi)生部推薦上述清潔手術(shù)預(yù)防用藥選用一代頭孢類，但與干預(yù)前一代頭孢使用率21%比較，目前的91%已有相當(dāng)大的改善（P<0.05）。

3.3 給藥時機(jī)

干預(yù)前，圍手術(shù)期的用藥時機(jī)多為術(shù)后，通過前期的溝通，發(fā)現(xiàn)問題主要在兩個方面，一是醫(yī)師認(rèn)為給藥時機(jī)無關(guān)重要，反正用了就行；二是認(rèn)為抗菌藥物在手術(shù)前注射，如發(fā)生過敏會影響手術(shù)的進(jìn)行。干預(yù)后，預(yù)防用藥給藥時機(jī)正確率從干預(yù)前的15.8%到目前的93%，有了明顯的提升，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。預(yù)防外科手術(shù)部位感染，抗菌藥物的給藥時機(jī)極為關(guān)鍵，過早、過晚使用抗菌藥物都無法達(dá)到經(jīng)濟(jì)、有效預(yù)防感染的目的[5]，考慮頭孢類藥物的藥代動力學(xué)特點(diǎn)，應(yīng)在手術(shù)開始前0.5～1 h在手術(shù)室給藥，以保證在手術(shù)切口暴露時局部組織中已達(dá)到足以殺滅手術(shù)過程中入侵手術(shù)切口細(xì)菌的高藥物濃度。另外，從細(xì)菌感染的一般步驟——“污染、定植、大量繁殖發(fā)生感染”來看，清除污染而未定植狀態(tài)下的細(xì)菌或已定植未大量繁殖狀態(tài)比發(fā)生感染的要容易的多，同時，術(shù)前用藥時機(jī)合理，也是縮短術(shù)后用藥時間的前提。

3.4 抗菌藥物使用時程

干預(yù)前，預(yù)防性使用抗菌藥物一般到患者拆線后才停藥，主要是醫(yī)師擔(dān)心發(fā)生切口感染而引起糾紛。但術(shù)后連續(xù)數(shù)天使用甚至直到患者拆線后才停藥的預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物并不能降低術(shù)后傷口感染率[6]；而短程用藥，基本上是一次性用藥，可減少不良反應(yīng)，不易誘導(dǎo)產(chǎn)生耐藥菌株及腸道菌群紊亂，減輕患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[7]。預(yù)防術(shù)后感染的關(guān)鍵在于術(shù)中嚴(yán)格無菌操作，而不是通過應(yīng)用抗菌藥物來減少術(shù)后感染。干預(yù)后，上述3種清潔手術(shù)圍手術(shù)期預(yù)防用藥時程24 h內(nèi)停藥率從干預(yù)前的1%上升至目前的83.2%，有了較大的進(jìn)步，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。

綜上，自實行干預(yù)措施以來，本院清潔手術(shù)圍手術(shù)期使用抗菌藥物的給藥率、品種選擇、給藥時機(jī)及用藥療程合理率方面均有了顯著改進(jìn)，說明筆者所在醫(yī)院采取的合理用藥干預(yù)措施可行、有效，只是抗菌藥物使用率還未能達(dá)到衛(wèi)生部所規(guī)定控制在30%以內(nèi)的標(biāo)準(zhǔn)。藥事干預(yù)措施是個持續(xù)改進(jìn)的過程，需要在不斷出現(xiàn)的問題反饋中調(diào)整，不可能一步到位。因此，為了促進(jìn)圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防性合理使用，還需不斷對臨床進(jìn)行溝通、宣教和必要的行政干預(yù)。

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（收稿日期：2012-12-28）