經寰樞椎椎弓根復位固定治療寰樞關節(jié)不穩(wěn)及脫位

[摘要] 目的 探討經寰樞椎椎弓根復位固定治療寰樞關節(jié)不穩(wěn)及脫位的臨床療效。 方法 2006年9月～2011年11月，共收治寰樞關節(jié)不穩(wěn)及脫位31例，男19例，女12例，年齡27～71歲，平均（41.50±6.35）歲；神經功能根據JOA 脊髓功能評分法評定，9～17分，平均（12.50±2.07）分。所有寰樞關節(jié)脫位患者在麻醉狀態(tài)下顱骨牽引均已復位，所有患均采用后路經寰樞椎椎弓根固定融合。 結果 所有患者平穩(wěn)渡過圍手術期，并獲得7～67個月隨訪，平均（35.80±7.80）個月。所有患者均獲得解剖復位和植骨融合，末次隨訪時神經功能JOA評分14～17分，平均（15.70±1.15）分。 結論 經寰樞椎椎弓根復位固定治療寰樞關節(jié)不穩(wěn)及脫位，具有操作簡單、復位充分、固定堅強、融合率高等優(yōu)點，是治療寰樞關節(jié)不穩(wěn)及脫位的安全有效方法。

[關鍵詞] 寰樞關節(jié)脫位；椎弓根螺釘；寰椎；樞椎

[中圖分類號] R687.3 [文獻標識碼] A [文章編號] 2095-0616（2013）04-40-03

寰樞關節(jié)由于其解剖結構復雜，生理功能重要，周圍毗鄰重要血管神經，當發(fā)生不穩(wěn)或脫位時，若治療不當，將導致災難性后果。近年來，隨著解剖學[1]、生物力學[2]及內固定器械研究不斷深入，經寰樞椎椎弓根復位固定治療寰樞關節(jié)不穩(wěn)及脫位因其優(yōu)良的臨床療效在國內外廣泛開展[3-4]。2006年9月～2011年11月，采用經寰樞椎椎弓根復位固定治療寰樞關節(jié)不穩(wěn)及脫位31例，取得了良好的臨床療效，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組患者男19例，女12例，年齡27～71歲，平均（41.50±6.35）歲。病因：其中新鮮齒狀突骨折14例，橫韌帶斷裂3例，陳舊性齒狀突骨折6例，先天性游離齒狀突3例，先天性短小齒狀突3例，類風濕性關節(jié)炎2例。臨床表現：均有不同程度頭頸部疼痛及頭頸部旋轉活動受限，11例患者出現四肢無力、行走不穩(wěn)，9例患者出現四肢麻木、頭昏，余11例患者未出現神經損害的臨床癥狀。神經功能：根據JOA脊髓功能評分法評分為9～17分，平均（12.50±2.07）分。影像學檢查：所有患者術前均行頸椎X片、頸椎CT、頸椎MRI及椎動脈CTA檢查。頸椎X片示寰樞關節(jié)脫位14例，寰樞椎不穩(wěn)17例；頸椎CT平掃三維重建示寰樞關節(jié)脫位14例，其中橫韌帶斷裂3例，陳舊性齒狀突骨折6例，先天性游離齒狀突3例，先天性短小齒狀突3例；頸椎MRI檢查示14例寰樞關節(jié)脫位病例脊髓腹側和背側均明顯受壓，脊髓儲備空間明顯減少，17例寰樞關節(jié)不穩(wěn)病例無明顯脊髓受壓；椎動脈CTA檢查示11例一側椎動脈動變細，余病例雙側椎動脈未見明顯異常。

1.2 手術方法

經口腔插管全麻顯效后，持續(xù)顱骨牽引（6～10 kg），“C”臂X光機透視寰樞關節(jié)已完全復位。取俯臥位，持續(xù)顱骨牽引，枕頸部后正中縱行切口，顯露寰椎后弓、C2棘突、椎板及雙側小關節(jié)突。用神經剝離子分離C2神經根及靜脈叢，探及樞椎椎弓根的上內緣，以下關節(jié)突中點或偏外1 mm處為進釘點，磨鉆磨除進釘點處骨皮質，用開路錐沿樞椎椎弓根的上內緣皮質逐漸深入通過椎弓根達到椎體，釘道內側傾約25°，頭側傾約25°，探及釘道四壁為骨性結構后攻絲，擰入合適長度的螺釘，對側同樣操作[5]，寰椎椎弓根螺釘進釘點為樞椎椎弓根螺釘進釘點外側l mm縱垂線與其后弓下緣以上2 mm的交點處，用神經剝離子探及椎弓根的內緣，釘道內側傾約5°，頭側傾約5°，擰入合適長度的螺釘[5]，將連接棒預變成25°～30°弧度，向前按壓樞椎棘突復位及安裝連接棒行提拉復位，將寰樞椎固定角度控制在10°～20°范圍內，擰緊螺栓完成固定。“C”臂X光機透視寰樞關節(jié)復位滿意后，將寰椎后弓、樞椎椎板和棘突去皮質化，自體髂骨顆粒植骨。留置引流管，逐層縫合關閉切口。

1.3 術后處理

（1）術后密切觀察脊髓功能及呼吸情況。（2）術后48 h內拔除引流管，拔管后下床活動。（3）術后常規(guī)應用抗生素48 h，影像學檢查確定滿意后出院。

1.4 統(tǒng)計學處理

采用SPSS19.0統(tǒng)計軟件包進行分析。數據以（）表示，測量術前、末次隨訪時JOA評分行總體均數t檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

所有患者平穩(wěn)渡過圍手術期，未出現椎動脈損傷、脊髓損傷加重、切口感染等并發(fā)癥，術后常規(guī)復查X線片及CT顯示寰樞關節(jié)脫位復位好、內固定位置滿意。所有患者均獲得隨訪，隨訪時間為7～67個月，平均（35.80±7.80）個月，內固定無松動、脫落、斷裂，平均術后3～4個月植骨區(qū)域獲得骨性融合，JOA評分為14～17分，平均（15.70±1.15分），差異具有統(tǒng)計學意義（P<0.01）。

3 討論

3.1 經寰樞椎椎弓根固定的可行性

椎弓根是連接椎體和椎弓的解剖學部位，寰椎由于缺乏椎體、椎板和棘突，不存在嚴格意義上的椎弓根。通常所說的寰椎椎弓根是指寰椎側塊與后弓連接處，經寰椎椎弓根螺釘固定是指經由寰椎后弓、椎動脈溝、寰椎后弓峽部到寰椎側塊內的螺釘固定[6-7]，解剖學研究發(fā)現[8-9]，寰椎側塊中部的寬度為（12.78±1.14）mm，椎弓根平均寬度為（7.75±0.95）mm，高度（5.87±0.74）mm，椎動脈溝底的后弓高度（4.57±0.53）mm，寬度（8.05±1.53）mm，釘道內傾角度（12.6±2.7）°，上斜角度（5.4±0.2）°，上述研究表明，寰椎椎弓根具有相對寬松的操作空間，通過椎弓根置釘是完全可行的，國人以直徑3.5 mm螺釘為佳[10]。樞椎椎弓根指連接樞椎前方椎體與后方結構的解剖部位，經樞椎椎弓根螺釘固定是指經由下關節(jié)突、椎弓根到達樞椎椎體的螺釘固定[11]。解剖學測量顯示[12]：樞椎椎弓根的上寬（7.90±1.41）mm、下寬（4.90±0.82）mm、高度（6.70±0.90）mm，內傾角（32.33±3.45）°、上傾角（24.74±5.30）°，從樞椎椎弓根寬度、高度、內斜角度、上傾角度方面分析，經椎弓根置釘是可行的。

3.2 經寰樞椎椎弓根固定的優(yōu)點

寰樞關節(jié)不穩(wěn)及脫位后路手術目的是通過內固定達到即刻穩(wěn)定，為植骨融合創(chuàng)造條件，最終通過植骨融合達到永久穩(wěn)定。后路寰樞椎內固定技術主要有鋼絲固定技術、椎板夾固定技術、經關節(jié)突螺釘固定技術、經椎弓根固定技術[13]。經椎弓根固定與其他后路固定方式相比，具有以下優(yōu)點：（1）力學穩(wěn)定性好。鋼絲固定技術是通過寰椎后弓和植骨塊的整體性提供力學穩(wěn)定性，具有代表性的Gallie技術（1939年）和Brooks技術（1978年），該技術僅固定了脊柱后柱，對前、中柱無固定作用，對前屈、后伸有很好制動作用，但抗旋轉及水平移動作用較差；椎板夾固定技術由Holness等（1984）率先使用，該技術與鋼絲固定技術相比，對前屈、后伸制動作用無顯著差異，在限制旋轉和水平移位方面更具有優(yōu)越性，可控制寰樞椎屈伸、側屈、旋轉等方向運動，但內固定物距離寰樞關節(jié)運動的軸心較遠，抗扭轉差；經關節(jié)突螺釘固定技術由Magerl（1979）最先開始使用，又稱Magerl技術，該技術與鋼絲及椎板夾固定技術相比，屈伸穩(wěn)定性無差別，側屈和軸向旋轉最穩(wěn)定，被認為是后路寰樞椎固定的金標準，但其技術要求高，要求固定前寰樞關節(jié)必須完全復位、頸椎處于過度屈曲位；經椎弓根固定技術由Resnick DK（2002）首次使用，椎弓根螺釘以其貫穿脊柱三柱的固定方式，較其他后路固定技術具有更好的力學強度，是可靠的三維固定[2，14]。因此，經椎弓根固定能為失穩(wěn)或脫位的寰樞關節(jié)提供足夠的力學穩(wěn)定性，且置釘前寰樞關節(jié)不必完全復位，頸椎處于中立位即可完成置釘，是寰樞椎后路固定的首選擇方法。（2）復位充分：經寰樞椎椎弓根固定系三柱固定，通過后路釘棒系統(tǒng)的提拉，加之顱骨牽引力量，寰樞關節(jié)能獲得充分復位；（3）減壓徹底。寰樞關節(jié)充分復位后，恢復了正常頸椎的解剖序列，實現了復位是最徹底減壓；（4）手術并發(fā)癥少。經椎弓根固定不需經寰后弓、樞椎椎板深面，避免了損傷硬脊膜、脊髓并發(fā)癥；同時經后路椎弓根固定置釘時可探及椎弓根內壁，手術在直視下椎管外操作，避免了損傷硬脊膜、脊髓并發(fā)癥。

3.3 經寰樞椎椎弓根固定的注意事項

手術安全及愈后是決定手術成敗的關鍵，為了提高手術安全，降低手術并發(fā)癥，進行該手術方式需注意：（1）在手術顯露時，防止血管損傷引起大出血。首選，術前常規(guī)行椎動脈CTA檢查，了解有無椎動脈走行畸形，避免術中醫(yī)源性損傷；其次，顯露寰椎椎弓根進針點時，緊貼寰椎后弓下緣剝離，防止在椎動脈溝處損傷；再次，顯露樞椎椎弓根進針點時，不要超出側塊外緣，防止位于側塊外側的椎動脈損傷；最后，在剝離寰椎后弓、樞椎板軟組織時不要損傷其間的靜脈叢；（2）在置釘時，一定要探及椎弓根內壁直視下操作，防止螺釘進入椎管引起脊髓損傷；（3）在固定時，盡量將C1～2固定的角度控制在10°～20°范圍內，以利于恢復和維持下位頸椎生理曲度[15]，本組病例未發(fā)生切口感染、血管損傷及神經損傷加重等并發(fā)癥。

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（收稿日期：2013-01-06）