妊娠期并發急性胰腺炎36例臨床診治分析

[摘要] 目的 探討妊娠期并發急性胰腺炎的病因、發病機制、臨床特點及治療措施。方法 回顧性分析瑞金醫院2003年1月～2012年10月收治的36例APIP患者的臨床資料。 結果 本組36例患者中， 屬輕型急性胰腺炎者20例（55.56%）， 重癥急性胰腺炎者16例（44.45%）； 大部分SAP發生在妊娠晚期。高脂血是導致SAP的主要因素，膽道疾病則是MAP的主要誘因。采用非手術治療28例（77.78%），手術治療8例（22.22%）。妊娠早期和中期終止妊娠10例， 繼續妊娠至妊娠晚期26例，其中胎兒死亡2例。漏診、誤診3例。 結論 APIP的發生主要與膽結石和高脂血癥有關，妊娠中晚期發病率高，對于重癥患者可發生胎兒宮內死亡的嚴重并發癥。對于 MAP的患者，保守治療為首選方案。在治療胰腺炎的同時，SAP的患者宜盡早終止妊娠。

[關鍵詞] 妊娠并發癥；剖宮產；胰腺炎；產后出血；診斷；治療

[中圖分類號] R714.25 [文獻標識碼] A [文章編號] 2095-0616（2013）04-17-03

妊娠期并發急性胰腺炎（acute pancreatitis in pregnancy，APIP）是一種非常嚴重的妊娠合并癥[1]，它的發生率為1/12000～1/1000。此疾病具有起病急、臨床癥狀不典型、并發癥多、病程進展快、演變復雜、病死率較高等特點。正常妊娠導致解剖和生理改變增加了診斷難度，容易造成誤診。如果不及時診治，將嚴重危及母嬰生命。因此，筆者回顧性分析了瑞金醫院2003年1月～2012年10月收治的36例APIP患者的臨床資料，并且把重癥胰腺炎組跟輕型胰腺炎組作了比較。目的是為了提高對APIP的認識，進而能早期診斷和正確治療，以提高母親治愈率及嬰兒的存活率。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2003年1月～2012年10月期間瑞金醫院收治妊娠合

并急性胰腺炎36例。患者年齡19～40歲，中位年齡28歲。第1次妊娠22例（61.1%），第2次妊娠10例（27.8%），第3次妊娠4例（11.1%）。孕期8～39周，其中早孕4例，中孕6例，晚孕26例。體重64.6～83.4 kg，平均74.5 kg。6例在發病前有暴飲暴食史者（16.7%），12例有高脂血癥者（33.3%），24例有膽囊炎合并膽囊結石病史（66.7%），6例合并妊娠期高血壓者（16.7%）。28例采用非手術治療（77.8%），8例手術治療（22.2%）。妊娠早期和中期終止妊娠10例，繼續妊娠至妊娠晚期26例（均剖宮產分娩），其中胎兒死亡2例。漏診、誤診3例（8.3%）。

1.2 臨床表現

依據中華醫學會外科學會胰腺學組制定的胰腺炎臨床診斷以及分級標準[2]，診斷為輕型胰腺炎（mild acute pancreatitis，MPA）者20例（55.56%），重癥胰腺炎（severe acute pancreatitis，SAP）16例（44.45%）。36例患者均有腹痛，以上腹部痛為主，或伴有腹脹。惡心、嘔吐等不適也是常見癥狀。典型的腹痛呈腰背部及左肩部放射性，14例有中上腹痛，13例表現為左上腹痛，5例右上腹痛，2例有劍突下痛。還有2例因主訴右下腹疼痛在初診時被誤診為急性闌尾炎。21例患者的腹痛表現為持續性鈍痛。22例患者初診體溫37.5～38.0℃，還有12例發熱達38.0℃以上，無明顯發熱者2例。

15例SAP發生在妊娠晚期，1例發生在妊娠中期。合并高脂血癥者11例。SAP患者通常在入院時病情就比較嚴重，表現為心率增快，血壓下降，上腹部可及明顯壓痛和反跳痛，伴肌衛。腸鳴音通常減弱或消失。2例發現移動性濁音陽性，腹腔穿刺抽出血性腹水，并有脂肪小滴。16例SAP患者中，9例并發休克，4例發生急性呼吸窘迫綜合征（ARDS），1例并發多器官功能障礙綜合征（MODS）。

1.3 輔助檢查

有34例患者外周血WBC>10×109/L，N>70%；32例有血清淀粉酶異常升高（>500 U/L蘇氏法），34例患者的尿淀粉酶升高（>1 200 U/L蘇氏法）；8例血糖增高；12例血脂升高；8例血鈣降低（<2 mmol/L）。36例患者均常規接受B超檢查，都存在胰腺腫脹。其中30例伴胰周滲出，24例患者發現膽囊炎合并膽囊結石。11例患者接受了CT檢查，都存在不同程度的胰腺體積增大，密度不均，邊界模糊，其中6例患者還在胰腺周圍及腹膜后發現積液。

1.4 治療方法

禁食，抑制胰腺酶分泌，胃腸道減壓，應用廣譜抗生素抗感染為保守治療的主要方法，同時給予APIP患者以營養支持，同時注意維持水、電解質、酸堿平衡。有14例患者同時接受了中藥灌腸洗胃。血糖升高的患者給予胰島素治療。出現呼吸衰竭的4例患者行氣管插管后使用呼吸機輔助通氣。16例重癥患者行剖宮產術終止妊娠。其中8例患者在剖宮產之后即行胰腺包膜切開及引流、胰腺壞死組織清除和持續腹腔灌洗。有2例患者因并發腹腔膿腫而再次開腹行膿腫引流術。5例患者因伴發ARDS和急性腎功能不全行血液濾過治療。其余28例APIP患者在保守治療后逐漸好轉，其中10例孕婦擇期行剖宮產終止妊娠（孕34～39周），其中合并妊娠期高血壓者6例，加用硫酸鎂解痙、鎮靜、降壓后手術終止妊娠。

1.5 統計學處理

采用SPSS13.0軟件，通過t-test或Fisher’s exact test來對數據進行統計學分析，當雙尾P<0.05，則認為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 發病孕周

本次研究中有16例SAP患者，20例MAP患者（表1），無孕產婦死亡。孕婦發病年齡和初產婦比例在SAP和MAP患者中沒有顯著性差異，但發病的孕周在兩組間存在顯著性差異（P=0.001），SAP組的發病孕周高于MAP組，其中15例SAP發生在晚期妊娠晚期（93.8%），無一例SAP發生在早孕。

2.2 發病誘因

所有的患者均接受腹部超聲檢查，其中24例患者（66.7%）發現膽道疾病（表2）。MAP組的18例患者（90.0%）由于膽道疾病導致急性胰腺炎，而在SAP組僅有6例（37.5%）。與此相反，SAP組大部分患者表現出高脂血癥（62.5%），而MAP組僅有2例（10%）。兩組在高脂血癥和膽道疾病的發生比例上差異有統計學意義（P=0.001）。

2.3 疾病轉歸

SAP組中9例發生休克，4例出現ARDS，1例發生MODS。有10例孕早期和中期患者，因患者本人及家屬要求予以藥物引產終止妊娠。26例孕婦在妊娠晚期剖宮產終止妊娠。有2例因胎兒宮內窘迫，胎兒娩出后死亡。3例SAP晚期妊娠患者合并高脂血癥，在手術時可見腹腔內有大量乳糜樣血性腹水，胰周脂肪組織出現皂化點，胰腺實質可見散在壞死。2例患者在術后血甘油三酯迅速下降，同時全身癥狀和體征也明顯好轉。36例中有2例先誤診為產科疾病，剖宮手術時確診為APIP。有1例首診為急性闌尾炎，在手術時才確診為APIP。因此本研究中漏診、誤診3例。所有患者住院時間10～58 d，平均21 d。

3 討論

3.1 APIP的發病情況

妊娠的任何時期都有發生APIP的可能，尤其多見于妊娠中晚期。據Ramin等[3]報道，孕早、中、晚期以及產后發生APIP的發病率分別為19%、26%、53%和2%。有研究發現，我國的APIP發生率較低，可能與飲食習慣較清淡，大多數妊娠婦女為年輕初孕有關。但也可能由于病例發生散在，單個醫院所遇過少等因素未作報道而被低估[4]。

本研究中回顧臨床資料的結果與國外文獻報道相接近，APIP的發生隨著孕周的增加而增多，發生在晚期妊娠的AP患者比例高達72.0%，而在早孕期間僅為11.1%。尤其是大部分的SAP病例發生在晚期妊娠（93.8%）。AP在妊娠期發生的原因和非妊娠期是相同的，膽石癥和高脂血癥是兩大主要因素[5]，在本組臨床資料統計中，筆者發現66.7%的患者有膽石癥病史，是大部分MAP的誘因；33.3%的患者有高脂血癥，是導致SAP的主要因素。

3.2 APIP的診斷

惡心、嘔吐以及上腹部疼痛為典型的急性胰腺炎臨床表現[6]，還伴有血、尿淀粉酶持續升高。70%的妊娠期合并急性胰腺炎的患者腹部B超可見胰腺體積增大，胰腺組織結構不均，還可通過膽道內鏡超聲檢查、CT及逆行性胰膽管造影（ERCP）來協助診斷。

但妊娠期并發急性胰腺炎與非孕期的胰腺炎的臨床表現有很大差別，并隨著妊娠的不同時期而不斷變化。妊娠的早期發生急性胰腺炎時，患者因有惡心、嘔吐、腹痛、血壓改變，可能被誤認為是嚴重的早孕反應。另外脾破裂、穿透性胃十二指腸潰瘍等也會與急性胰腺炎的早期臨床表現相混淆。大多數的孕婦會有中上腹疼痛的主訴，以鈍痛為主，但是在妊娠中晚期，由于增大的子宮遮擋，使胰腺離體表更遠，導致孕婦腹部體征不太明顯。因此中晚期妊娠的孕婦一旦出現上腹痛，應加強觀察和辨別。同時應與胃炎、十二指腸潰瘍、流產、卵巢腫瘤扭轉等疾病相鑒別。

妊娠晚期發生急性壞死性胰腺炎時，由于有胰液的外溢，刺激腹膜、腸系膜，可導致急性局限性腹膜炎，或彌漫性腹膜炎。體檢時可呈板狀強直性的腹直肌緊張，并伴體溫升高，可同時伴有休克，因而可能被誤診為胎盤早剝[7]。而在妊娠中晚期，大網膜因為增大的子宮而不能及時包裹和局限炎癥，可導致炎性滲出物彌漫至下腹部，并引起疼痛。很易誤診為急性胃腸炎或急性闌尾炎，也有誤診為異位妊娠破裂的報道[8]。如果產科醫生缺乏對本病的認識，會帶來嚴重的后果。

3.3 APIP對胎兒的影響

在妊娠早期，急性胰腺炎導致炎性細胞因子的釋放以及全身炎性介質的反應，孕婦機體可能會出現休克、多器官功能衰竭和DIC，同樣影響胎盤微循環和子宮血流的改變。還有炎性因子對血管內皮細胞造成的損傷，可以促使孕婦血管內的血小板凝集和血栓的形成，均導致胎盤功能低下，在妊娠早期可使胚胎發育不良或死亡導致流產[9]。

在妊娠晚期，由于炎癥因子刺激子宮而誘發宮縮，使孕婦的流產及早產的發生率明顯升高。而流產和早產的宮縮有可能掩蓋胰腺炎的臨床癥狀以及腹部的體征，因而可能延誤疾病的診斷。本組資料中有2例行剖宮產時才發現胰腺病變。胎兒宮內窘迫以及胎死宮內大多發生于母親急性胰腺炎情況嚴重的時候，有休克、多器官功能受損等情況下更容易出現。本組臨床資料中有2例重癥胰腺炎發生胎兒宮內窘迫并死亡。

3.4 APIP的治療

對發生急性胰腺炎的孕婦，應根據病因、病情的嚴重程度及孕周來制定個性化治療方案，終止妊娠的時機應依據病情的嚴重程度和胎肺是否成熟而定。在保證孕婦治療效果的同時，盡量選擇對胎兒影響小的藥物。

常規的保守治療包括禁食、胃腸道減壓、抑酶、抑酸、止痛解痙、抗感染、營養支持和糾正水電解質紊亂等處理[10]。一般情況較好的輕癥患者若出現先兆早產，可給予硫酸鎂靜滴抑制宮縮，盡量維持妊娠至胎肺成熟。若為重癥胰腺炎，可靜脈應用地塞米松促使胎兒肺成熟后行剖宮產。妊娠合并急性水腫型胰腺炎時，由于病情較輕，保守治療通常能得到較好的效果，本組資料中有77.8%的患者接受保守治療后母嬰均預后良好。

手術治療主要針對病因情況而言[11]。在懷疑膽總管結石時，可先行ERCP檢查，對確診膽管結石存在者再行內鏡下Oddis括約肌切開術（EST）。如發生出血壞死性胰腺炎，應清除胰腺壞死組織，并充分引流。同時及時終止妊娠，可以減少加重胰腺炎的因素以及并發癥的發生[12]。

總之，因為妊娠時解剖和生理的變化常常使APIP的癥狀變得不夠典型，給臨床診斷造成困難。APIP嚴重影響胎兒的生長和母親的健康，使母嬰圍產期死亡率大大增加。妊娠合并胰腺炎盡管發生率不高，但患者死亡率確在妊娠合并急腹癥中居首位。隨著我們對該疾病的認識不斷提高，CT、ERCP等診斷技術的提高，盡可能做到早期診斷，早期治療。輕型患者在治療上以保守治療為主，兼顧孕婦及胎兒；重癥患者應及時終止妊娠。

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（收稿日期：2012-12-10）