復合先露分娩發生肩難產2例分析

【中圖分類號】R3 【文獻標識碼】B 【文章編號】1008-1879（2012）12-0491-01

肩難產是指胎頭娩出后，胎兒前肩嵌頓在恥骨聯合上方，用常規的助產方法不能娩出胎兒雙肩。發生原因為巨大兒、肩圍、胸圍大于頭圍、骨盆狹窄等^[1]。而復合先露分娩發生的肩難產，是在無肩難產的預診信號的情況下，在胎頭娩出時，由于隨胎頭同時娩出的胎兒肢體的影響，使前肩不能娩出，而發生的肩難產。其助產難度增加，肩難產會造成嚴重的母嬰并發癥，如新生兒窒息、神經損傷、骨折、顱內出血、肺炎甚至死產，發生嚴重裂傷^[2]，現將2例復合先露分娩發生肩難產病例報告如下：

1 病例介紹

病例1：產婦，34歲，主因宮內孕38+5周第二胎，見紅，偶有宮縮入院。7年前順產一女嬰，體重3300克。各項輔助檢查和產科檢查無明顯異常。處理：待產。次晨06∶00宮縮規律，進入待產室待產，產程進展順利。于07∶35胎頭以左枕前娩出，同時左手和前臂小部分隨頭娩出，似托腮狀，左手前臂未緊貼胎體，約成40度角，位于5點處，占用空間較大，導致前肩不能娩出，發生肩難產。立即囑產婦屈大腿，采取旋轉法，因肘關節的影響，旋轉困難，后在工作人員的協助下再次屈大腿后，使前肩娩出。新生兒情況：體重3350克，1分鐘評分7分，頸部以上皮膚呈紫色，5分鐘評分9分，頭面部皮膚仍紫色，且布滿出血點。2天后恢復正常。左鎖骨發生青枝骨折。

病例2：產婦，28歲，主因宮內孕39+2周第二胎，有不規律宮縮入院。4年前自然分娩一女嬰，體重3350克。入院后各項輔助檢查和產科檢查無明顯異常。處理：待產。23∶00宮縮逐漸規律，進入待產室待產，產程進展順利。于02∶10分胎頭以右枕前娩出，隨胎頭娩出的胎兒手卡在恥骨聯合下，在胎頭娩出60秒后胎肩未能娩出，診斷肩難產。在醫師的幫助下，采取屈大腿后，胎手略有松動，幫助旋轉至骨盆斜線上時，有一定空間，助產者動作輕柔的牽引上肢，協助其娩出。胎兒娩出。新生兒情況：體重3300克，1分鐘評7分，5分鐘評9分，兒科查體后診斷肺炎，轉入兒科治療。

2 討論

2.1 發生原因。復合先露的發生多見于早產、低體重兒，多數能分娩。但隨著生活水平的提高，醫療條件的改善，早產逐漸減少，經產婦腹壁松弛成為復合先露發生的主要原因，由于產程進展快，發生復合先露時多是胎頭娩出時發現，此時發生肩難產均為突發，無肩難產的預診信號，沒有肩難產的助產準備。孕足月分娩正常體重的胎兒時發生復合先露，隨頭娩出的肢體，造成肩圍和腹圍非本身原因大于頭圍，占用較大的骨盆空間，使骨盆相對變小，造成前肩不能娩出，發生肩難產，上述2病例均為此因。如果復合先露其隨頭娩出的胎兒肢體未緊貼胎體，發生肩難產的機率會增加，助產難度也加大。

2.2 處理方法。復合先露分娩無具體的處理方法可依，多采用肩難產處理方法。但為了保證肢體的安全，操作難度增加。如病例1中首選屈大腿法后，采取旋肩法，因肘關節基本位于骨盆斜線上，已是最大徑線，無空間旋轉，旋肩法不成功。壓前肩會擠壓娩出的肢體，造成骨折，娩后肩法因肢體影響，操作受到限制。只有再次采取屈大腿法，由工作人員協助，使大腿最大限度的貼近腹部，這此法可使恥骨聯合上移8厘米，使骨盆入口第五腰椎水平面的角度由原來的26℃變成10℃，是處理肩難產的首選^[3]。使胎肩娩出。病例2肩難產的處理首選屈大腿法后，骨盆徑線加大，使卡緊的肢體松動，創造條件使其能夠旋轉，當旋轉到骨盆斜線上，骨盆空間加大時，牽拉胎手，協助前臂娩出，完成分娩。

復合先露分娩發生肩難產時的處理，受到先露肢體的限制，助產難度更大，風險增加。因此，不斷總結經驗，采取恰當、有效的助產方法，才能把復合先露分娩發生肩難產時，對母嬰的影響降到最低。

參考文獻

[1]樂杰，主編.婦產科學.第6版[M].北京：人民衛生出版社，2007.131

[2]朱宏音，臧月琪.肩難產的病例對照研究[J].中國鄉村醫藥雜志，2011年2月第18卷2期11～12

[3]黃醒華，主編.婦產科典型病例分析[M].第1版.190