家庭醫生負責制健康管理對社區高血壓的效果評價

摘要：目的：探討社區高血壓是否為主要健康問題和高體重，缺乏運動是否為相關的主要高危因素。方法：對14例高血壓患者采取知己能量測量儀得出量化指標開出運動與合理飲食相平衡的生活干預，實施前患者查一次包涵血糖、糖化血紅蛋白、血脂、腎功能生化檢查。每周測量血壓，導出測量儀數據進行分析并調整運動與飲食平衡，3個月為周期，（包括春節期間）。結果：通過家庭醫生負責制干預，患者提高了對高血壓相關知識的認知水平，不良生活方式改變明顯。實施干預后患者中因年齡偏大不能堅持運動放棄2人，關節疼痛放棄1人，因其他事件放棄2人，剩下7人當中血壓值下降至140/90mmHg以下且穩定數次90%以上5人，75%～90%者1人，75%以下者1人；BMI（體重、腰圍、臀圍）均有不同程度下降，以腰、臀圍變小為主；血脂情況、高尿酸患者均明顯下降，服藥情況比干預前穩定，各項指標顯效顯著。結論：通過家庭醫生負責制簽約式健康教育干預，我們發現該模式更有利于建立良好的醫患關系，明顯提高患者對治療的依從性，從而使患者改變不良的生活方式，從而控制高血壓病的高危因素。

關鍵詞：家庭醫生 負責制 知己健康管理 高血壓

【中圖分類號】R-1 【文獻標識碼】B 【文章編號】1008-1879（2012）12-0434-02

光明社區健康服務中心確定社區高血壓為主要健康問題和高體重、缺乏運動為相關的主要高危因素。2010年實行家庭醫生負責制試點采用“北京知己能量測量儀”對社區高血壓進行高血壓病患者的運動與合理飲食相平衡及血壓、高危因素的影響的干預效果，進行試點階段小結，報告如下：

1 對象與方法

1.1 試點對象。隨機選取本社區14例符合1999 WHO/IHS診斷標準的高血壓病患者，其中男性8例，女性6例，平均58歲。收縮壓值140-160mmHg，舒張壓值90-100mmHg，心功能均良好。14例高血壓患者初次體檢印象如下表所示：

1.2 方法。對14例高血壓則采取知己能量測量儀得出量化指標開出運動與合理飲食相平衡的生活干預，實施前患者查一次包涵血糖、糖化血紅蛋白、血脂、腎功能生化檢查。每周測量血壓，導出測量儀數據進行分析并調整運動與飲食平衡，3個月為周期，（包括春節期間）。具體實施方案如下：

1.2.1 建立健康檔案。對入選的患者均與家庭醫生簽約上門進行問卷式調查，并根據調查的結果建立患者個人健康檔案。檔案的內容包括：服藥情況、生活習慣、對高血壓的認知程度、社區干預過程中患者及家屬各方面相關情況的動態記錄等。

1.2.2 對患者實施高血壓病基礎知識教育。

（1）對患者宣傳防治高血壓知識，宣傳方式可采用發放高血壓病防病手冊及健康教育處方等，手冊內容應該文字簡練，語言通俗易懂，便于患者閱讀與理解。

（2）要讓患者充分認識到高血壓病及其并發癥的危害性，了解途徑可通過定期舉辦健康教育講座。每次講課后組織患者進行討論，讓患者互相交流學習心得，不斷在實踐中提高自我保健能力。

1.2.3 生活干預。

（1）運動指導。指導患者每天進行適度有氧運動，建議以步行為主，主張4000步/每天，要循序漸進，持之以恒，目標10000步/每天。適量的運動能夠促進血管壁的新陳代謝、增強人的體質、降低血壓，同時還能夠舒經活絡、增強血管壁的彈性、減輕體重。患者應根據自身狀況，決定步行強度、頻率和時間^[1]。一般情況下每天1次快步走，每次30～40min為宜。主要與家庭醫師簽約佩戴知己能量檢測儀，尋找最佳運動與飲食平衡的干預處方。

（2）合理飲食。飲食宜低鹽（不超過5g/d）、低脂、低糖，多吃新鮮蔬菜和水果，適當增加含鈣、鉀豐富的食物。戒煙限酒，盡量少吃刺激性的食物。根據運動與飲食平衡的干預處方適時調整。盡量減少動物內臟與油膩食物的攝取，減少脂肪攝入，多吃一些雜糧、粗糧、水果、蔬菜等。補充鉀鹽和鈣鹽，多吃一些如蘋果、橙子等含鉀高的新鮮蔬菜和水果。很多老年人不明白飲酒吸煙也會引起血壓升高，故而對煙酒毫無禁忌，最終導致血壓的不正常，所以一定要戒煙戒灑。建議患者食用低脂、低糖食物，減少每日總熱量的攝入，多向患者宣傳控制體重的重要性以及方法，幫助患者監控每日體重的變化^[2]。

1.2.4 心理指導。指導患者掌握自我調節情緒的方法，講解情緒對高血壓的影響，避免情緒激動，保持樂觀愉快的心態，養成良好的生活習慣。在日常的護理當中，護理人員應多安慰患者，多與患者交流，盡量控制自己的情緒，避免自身焦慮、激動等情緒影響到患者。多在社區組織一些活動，充分調動大家的積極性，增強患者與患者、護士與患者之間的交流。醫護人員應當耐心傾聽患者的傾訴，了解其心聲，幫助患者消除恐懼、悲觀、孤獨、易怒等心理。指導患者學會催眠暗示、放松等心理療法，多讓患者聽聽輕音樂，減緩過度緊張的情緒。對于獨培老人，應積極動員其子女及親屬多關愛患者。

1.2.5 用藥指導。社區醫師應向患者及家屬詳細介紹常用藥物的種類、劑量、作用及不良反應等，并講解終身服藥及遵醫囑按時服藥的重要性。告知患者服藥期間的各項注意事項，不能擅自減量、隨意更換藥物或停藥等。對患者提出的問題積極做出解答，指導患者認真閱讀藥物說明書^[3]。與患者共同討論藥物的負作用以及相關用藥問題，對于服用藥品潛在的不良反應給予解釋與說明，不斷消除患者顧慮，提高其治療依從性。引導患者建立正確的血壓目標，并動員患者家屬參與整個治療過程，多鼓勵患者達到自己設定的血壓目標。明確標識患者每種藥物的包裝盒或者設立相關服藥卡，注明服藥的劑量、時間和頻次，以免在服用藥物時弄混^[4]。

1.3 血壓穩定情況的評定方法。血壓下降至140/90mmHg以下為顯效，顯效降壓率（血壓值<140/90mmHg的次數/測血壓的次數）在90%以上為穩定，75%～90%者為基本穩定，75%以下者為不穩定。

2 結果

2.1 生活方式改變的情況。通過家庭醫生負責制干預，患者提高了對高血壓相關知識的認知水平，不良生活方式改變明顯。什么是高血壓，高血壓終身防治知曉率100%，對不良的高脂高鹽飲食的量化干預明顯得到控制，運動量整體上升30%。

2.2 干預前后（3個月）比較。因年齡偏大不能堅持運動放棄2人，關節疼痛放棄1人，因其他事件放棄2人，剩下7人當中血壓值下降至140/90mmHg以下且穩定數次90%以上5人，75%～90%者1人，75%以下者1人；BMI（體重、腰圍、臀圍）均有不同程度下降，以腰、臀圍變小為主；血脂情況、高尿酸患者均明顯下降，服藥情況的比較干預前穩定，需減藥1人；各項指標顯效顯著。

3 討論

3.1 雖然我們未能取得足夠試點人群對比效果，但是通過家庭醫生負責制簽約式健康教育干預，我們發現該模式更有利于對建立了良好的醫患關系，明顯提高患者對治療的依從性，從而使患者改變不良的生活方式，從而控制高血壓病的高危因素^[5]。

3.2 在試點中同時我們發現，知己能量測量儀適合45歲以下高危人群有意愿佩戴者，不適合65歲以上的老年人佩戴，特別是有骨質疏松癥、關節病患者，部分患者還因不能完成運動量而引起緊張情緒，部分年紀大的患者不愿短期放棄不良生活習慣，出現放棄率高現象。所以不良的生活習慣干預應從小開始，任重道遠。

3.3 同步探索家庭醫生健康責任制的推行以及家庭醫生條件的完善。實質上家庭醫生健康責任制與家庭醫生并不是完全等同的，但家庭醫生健康責任制的推行與家庭醫生條件的完善可以同步進行探索。家庭醫生健康責任制推行的主要制約因素有：社區衛生人力資源、家庭醫生的衛生人力資源、服務能力等^[6]。與上級醫院間雙向轉診等條件的成熟與完善及以家庭為單位管理居民健康的機制和相關條件將會對家庭醫生健康責任制的發展起到最大程度的推動作用。

總之，我們應該加大宣傳教育以社區為基礎，家庭為單位，開展對高血壓病人群進行家庭醫生負責制簽約式干預的方法，特別是運動與飲食平衡的量化干預，使干預措施落實更加到位且簡便易行，值得擴大試點。

參考文獻

[1]張玉，馬安寧，蔡偉芹，張艷.國外家庭醫生制度對我國社區健康管理的啟示[J].社區醫學雜志，2011（19）

[2]張亞君.社區居民對\"家庭醫生責任制服務\"需求的調查及分析[J].中國社區醫師（醫學專業），2011，13（35）

[3]薛錦花.推行社區家庭醫生責任制服務模式存在的困難與對策[J].中國當代醫藥，2011，18（11）

[4]伍德威.家庭醫生制度保障初級醫療服務[J].中國醫院院長，2010（19）

[5]張友洲，劉靜，羅衛華.濱州市家庭醫生式保健服務探討[J].醫學理論與實踐，2010，23（11）

[6]謝波.繆李麗.李一梅等.全科醫學臨床基地師資培訓的實踐與探索[J].重慶醫學，2011，40（12）：1239-1240