微創髓內固定治療老年股骨轉子間骨折

關鍵詞：股骨轉子間骨折 PFNA 老年人

【中圖分類號】R-3 【文獻標識碼】B 【文章編號】1008-1879（2012）12-0409-02

股骨轉子間骨折90%發生于65歲以上的老年人，70歲以上老人發病率急劇增加，是常見的骨質疏松性骨折。早期手術治療，已成為共識。與側板系統相比，髓內釘能承受較大的應力，對不穩定性骨折效果更好，可使患者早期負重^[1]。股骨近端抗旋髓內釘（proximal femoral nail anti～rotation，PFNA）由股骨近端釘（proximal femoral nail，PFN）發展而來，越來越被廣泛的應用于臨床。2009年3月至2011年9月期間我院采用PFNA治療47例老年股骨轉子間骨折患者，取得滿意效果，報告如下

1 材料與方法

1.1 病例資料。本組47例，男19例，女28例；左髖21例，右髖26例；年齡65歲～92歲，平均78.6歲。骨折按AO分型：A1型13例，A2型20例，A3型14例。致傷原因：摔傷41例，高處墜落傷4例，交通傷2例。合并內科疾病：原發性高血壓17例，心臟病13例，糖尿病8例，腦血管病7例。受傷至手術時間平均為3.6d（3d～8d），平均住院時間11.3d（7d～16d）。

1.2 術前準備。入院后給予皮牽引術，完善各項術前檢查，依據檢查結果，調整電解質及酸堿平衡，改善全身狀況。針對內科疾病，請相應內科及麻醉科會診處理。

1.3 手術方法。患者取仰臥位，健側下肢保持屈髖屈膝外展位，患肢在持續牽引后保持10°～15°內收位，G臂透視下手法閉合復位，復位滿意后自股骨大轉子頂點上方5～8cm處向大轉子方向做一約4cm長縱行切口，逐層分離，鈍性分開臀中肌，用手指觸及大轉子頂點，在大轉子頂點或稍內緣置入2.8mm導針，透視見導針位于股骨髓腔內，套筒保護下打開骨皮質并擴髓，徒手置入PFNA主釘，安裝瞄準臂及鉆頭套筒（達骨皮質），將瞄準臂前傾15°，將導針置入股骨頸中軸線或稍偏下方，針尖距關節面至少5mm，測量長度后空心鉆擴孔，順導針方向打入螺旋刀片，透視證實位置滿意，鎖定螺旋刀片。鎖定遠端鎖定，擰入尾帽。徹底沖洗傷口后，縫合傷口。

1.4 術后處理。術后應用彈力繃帶，常規預防性應用抗生素3d～5d，第2天可在床上坐起，行股四頭肌舒縮鍛煉及膝關節主動和被動屈伸活動，術后2周扶拐杖不負重下床活動，術后每月拍攝X線片，依據病情指導進一步的康復訓練。

2 結果

本組47例患者平均手術時間36.4min（28min～46min），平均失血量為124.9ml（87ml～432ml），平均切口長度6.8cm（5cm～12cm）。47例患者均得到隨訪，隨訪時間6～17個月，平均13個月，骨折全部愈合，骨折臨床愈合時間為8～11周，平均10周。術后Harris評分平均為（82±7.3）分，優19例（≥90分），良23例（80～89分），可4例（70～79分），差1例（<70分），優良率為89.3%。術后無螺旋刀片切出或穿出股骨頭、無髖內翻畸形、1例患者因摔倒而導致主釘遠端骨折，懷疑與釘尾應力分布不均有關。

3 討論

3.1 PFNA的特點。2006年由國際內固定研究學會研制并成功推廣使用，具有手術創傷小、時間短，鎖定便捷準確，術后療效肯定等優點^[2]。PFNA主釘具有6°外偏角，便于從大轉子處插入，遠端1枚螺釘即可完成動力或靜力鎖定，以1枚螺旋刀片取代2枚螺釘固定，同時完成抗旋轉和成角穩定，簡化了手術操作程序，縮短了手術時間，更為重要的是螺旋刀片具有寬大的表面積和芯直徑，通過打入，填壓松質骨，可確保最大程度的骨質加壓作用以提高螺旋刀片的鉚合力^[3]，適用于各型股骨轉子間骨折，尤其適用于伴有骨質疏松的老年患者，另外，僅需打入1枚螺旋刀片，更適用于股骨頸細的患者。

3.2 微創操作的注意事項。①術前需根據患者影響學資料了解髓腔情況，選擇合適的髓內釘。②重視術前牽引及手中手法復位。③術中大轉子頂點進針后，擴大轉子頂端皮質時應在套筒保護下高轉速緩慢進入，防治骨折塊分離，置入主釘時用瞄準器把持徒手插入，必要時可轉動插入避免因暴力錘擊而引起的骨折移位。④股骨頸內導針位置：正位應位于股骨頸中下1/3，蛙式位應位于股骨頸中央或稍偏后方，針尖位于股骨頭軟骨下0.5～1.0cm。螺旋刀片的位置按照TAD理論應嚴格控制在25mm以內。⑤針對骨折時間較久的病人需有限切開，用骨勾將骨折塊靠攏，復位滿意之后再行置入主釘。

綜上所述，PFNA治療股骨轉子間骨折具有較多優點，因其創傷小、手術時間短，螺旋刀片不破壞骨質，鉚合力強，尤其適用于老年骨質疏松性患者，值得臨床推廣。

參考文獻

[1]張保中，常曉.股骨轉子間骨折的個體化治療[J].中國骨傷2011，24（5）：357～360

[2]Mereddy P，Kamath S，Ramakrishnan M，et al.The AO/ASIF proximal femoral nail antirotation（PFNA）：a new design for the treatment of unstable proximal femoral fractures.Injury，2009，40（4）：428～432

[3]楊陽，王志剛，馬建雄等.不同類型股骨轉子間骨折內固定的選擇[J].中國骨與關節外科，2009，2（2）：157～160