小切口潛行開窗術治療腰椎間盤突出癥和側隱窩狹窄的體會

摘要：目的：觀察小切口潛行開窗術治療腰椎間盤突出癥和側隱窩狹窄的療效。方法：對69例腰椎間盤突出癥患者，取后正中切口，長約3cm，暴露手術節段椎板，并潛行咬除黃韌帶，開窗范圍1.0cm×1.5cm，術中不切除棘突及其韌帶，盡量多保留椎板及關節突關節，用棉片將硬膜囊和神經根軟牽拉，環形或十字切開纖維環，摘除突出椎間盤。術后第4天患者可佩帶腰圍下床活動。結果：術后隨訪1年～6年，平均3.6年，參照陸裕樸標準，優59例，良6例，可3例，差1例，優良率為94.2%。結論：小切口潛行開窗術優于全椎板或半椎板切除術，保持了患者腰椎的穩定性，術后恢復快，長期療效好。

關鍵詞：腰椎間盤突出癥 側隱窩狹窄 潛行開窗術

【中圖分類號】R-3 【文獻標識碼】B 【文章編號】1008-1879（2012）12-0406-01

腰椎間盤突出癥是骨科常見病和多發病，是腰腿痛最常見的原因^[1]。

1 一般資料

本組男46例，女23例，年齡23～69歲。單純性腰椎間盤突出癥者41例（占總人數的59.4%），合并側隱窩狹窄28例（40.5%）。本組69例患者共有83個間隙突出，其中單側間隙突出者L4～5 36例（52.1%）；L5～S1 19例（27.5%）；兩個間隙同時突出者14例，L3～4與L4～5 1例（1.4%）；L4～5與L5～S1 13例（18.8%）。側突型椎間盤突出57處（68.6%），中央型突出者26個處（31.3%）。纖維環全層破裂發生突出游離物者15個間隙（18.0%）。

2 手術方法

術前拍片定位或術中C型臂定位。患者俯臥位，局麻或硬膜外麻醉，腹部懸空，根據術前定位取后正中切口，長約3CM，尖刀切除黃韌帶，上下各咬除部分椎板約0.5CM，黃韌帶可徹底清除，保護好硬膜囊神經根并向內牽開，可清楚顯露突出的椎間盤，持針器針頭探測，進一步證實之，環形或十字切開，不同角度髓核鉗摘除突出及殘余髓核。如突出的髓核鈣化或椎體后緣骨質增生，用0.4CM骨鑿切除，反向刮匙推入椎間隙，髓核鉗清除之，用導尿管沖洗椎間隙清除髓核碎硝。探查神經根松弛活動度大于等于1CM，切取皮下脂肪片覆蓋硬膜囊神經根。止血、沖洗放置引流管，關閉切口，結束手術。

3 結果

術后隨訪1年～6年，平均3.6年，參照陸裕樸標準，優59例，良6例，可3例，差1例，優良率為94.2%。優；術后癥狀全部消失，患者總體感覺同患病前健康水平，共59例（85.5%）；良：術后腰痛癥狀消失，小腿麻木不適酸脹感均不明顯，共6例（8.6%）；可：術后腰痛癥狀消失，足趾及小腿外側麻木雖明顯減輕，但未完全消失，共3例（4.34%）；差：術后癥狀無改善，共1例（1.4%）。優良率達94.2%。

4 討論

4.1 術前定位。術前認真地進行體格檢查`仔細閱讀CT、MRI及X線片，明確椎間盤突出的類型`程度；有無腰椎骶化或骶椎腰化；椎板間隙的大??；椎板坡度是否陡峭，有無小關節突內聚，黃韌帶的厚度，椎間盤髓核有無脫垂鈣化等。術中再行C臂X光機確定。以確保手術部位的準確性。

4.2 軟牽拉。作者在手術中發現，使用小腦棉片牽拉硬膜囊神經根，①可清楚暴露突出的椎間盤組織而不損傷硬膜囊神經根，謂之“軟牽拉”。②推移壓迫椎間盤上下端靜脈叢，減少術野出血。靳安民等^[2]認為，椎管顯露不清，`變性髓核組織摘除不夠或手術操作過粗是椎間盤突出癥術后再突出的主要原因。因此，術中應輕柔操作，保護好椎管內的靜脈叢，保證術野清晰，從源頭上保證手術質量。術后椎間隙應徹底沖洗，避免殘留髓核碎塊，保證手術療效。

4.3 小切口優勢。小切口潛行開窗術是通過咬除上下少許椎板，切除黃韌帶，摘除突出的椎間盤。本手術有如下優點：①暴露突出物正好足夠，對神經根所在部位能做到足夠減壓；②椎板切除少，硬膜粘連也輕。為了防止術后硬脊膜粘連，人們使用多種方法，如明膠海綿覆蓋、脂肪片覆蓋、醫用可吸收膜覆蓋、醫用玻璃酸鈉^[3]覆蓋等。其實小面積顯露是最好預防措施。③手術創傷小，出血量少，暴露時間短；④小切口開窗保留棘突，棘間及棘上韌帶，切除關節突少許，從生物力學上保持了脊柱后柱結構的穩定性，較半椎板、全椎板切除，術后腰椎穩定性高、恢復快、療效好^[4，5]。⑤術后能較早地下床活動，腰部損傷修復快，恢復正常工作及生活所需時間較短。

總之，小切口潛行開窗術治療腰椎間盤突出癥和側隱窩狹窄具有出血減少、減壓充分、脊柱穩定性破壞降低、損傷明顯減少、住院時間縮短、術后恢復較快、療效肯定等優點。

參考文獻

[1]胥少汀，葛寶豐，徐印坎.實用骨科學.北京：人民軍醫出版社，2012

[2]靳安民，姚偉濤，張輝.腰椎間盤突出癥術后療效不佳的原因分析及對策.中華骨科雜志，2003，23（11）：657

[3]金冬泉，韓平良，潘福根.透明質酸鈉在腰椎管手術中的應用.骨與關節損傷雜志，1999，14：137

[4]徐錚宇，江潮胤，顧文奇，等.小切口椎板間開窗手術治療腰椎間盤突出癥的臨床觀察.中國骨與關節損傷雜志，2010，25（9）：785～786

[5]靳安民，陳仲.腰椎間盤突出癥三術式遠期療效的比較.中華骨科雜志，1998，12：171