小切口螺旋臼全髖關節置換治療高齡股骨頸骨折

摘要：目的：探討小切口螺旋臼全髖關節置換治療高齡股骨頸骨折的療效。方法：對26例（26髖）高齡股骨頸骨折患者采用小切口螺旋臼全髖關節置換治療的臨床資料進行回顧性分析，隨訪觀察治療效果并采用Harris評分標準進行療效評價。結果：所有患者隨訪時間平均為18.2月（6～36月），切口均Ⅰ期臨床愈合，無髖部和大腿部疼痛、感染、關節脫位、血管、神經等并發癥，末次隨訪時，所有患者X線片均未見髖臼或股骨假體松動或下沉，未見異位骨化形成。術后2年療效參照Harris評分，優良率92.3%。結論：小切口螺旋臼全髖關節置換治療高齡股骨頸骨折，具有手術創傷小、手術時間短、人工關節早期穩定性強、恢復時間短等優勢，對于股骨頸骨折（Garden Ⅲ、Ⅳ型）的高齡患者是安全、有效、切實可行的手術方法，臨床效果顯著，值得借鑒。

關鍵詞：小切口 螺旋臼 全髖關節置換 高齡股骨頸骨折

【中圖分類號】R-3 【文獻標識碼】B 【文章編號】1008-1879（2012）12-0386-02

隨著人口的老齡化，老年性股骨頸骨折發病率逐年上升，人工髖關節置換已成為治療老年人股骨頸骨折的首選方法。近年來，隨著人工關節技術和微創技術的不斷發展，小切口全髖關節置換術在臨床中逐漸得到廣泛應用，受到骨科同仁的青睞。我院自2008年12月～2011年12月，對26例80～85歲高齡股骨頸骨折患者進行了小切口螺旋臼全髖關節置換術，獲得滿意效果，現報告如下。

1 對象與方法

設計：回顧性病例分析。

時間與地點：2008年12月～2011年12月在南京醫科大學附屬淮安淮安一院骨科完成。

對象：選擇2008年12月～2011年12月在南京醫科大學附屬淮安淮安一院骨科行小切口螺旋臼全髖關節置換的高齡股骨頸骨折患者26例26髖。

納入標準：①體質量指數低于28kg/m2。②經X射線診斷為老年移位型股骨頸骨折的患者（GardenⅢ、Ⅳ型骨折）。③年齡大于80歲。④初次置換手術，髖關節解剖無明顯異常。

排除標準：①過于肥胖，體質量指數高于28kg/m2。②既往有髖關節手術史、髖關節嚴重創傷或髖關節解剖有明顯異常的患者。③非移位型股骨頸骨折，病理性骨折，排除其他伴隨疾病如類風濕和風濕性關節炎等。④有傳統THA禁忌癥的患者。

1.1 一般資料。本組26例，男11例，女15例。年齡80～85歲，平均82.1歲；跌傷24例，交通傷2例；全部為新鮮骨折，病程1～8天，平均4天，其中左髖16例，右髖10例；GardenⅢ14例，Ⅳ型骨折12例。所有患者均采用PLUS公司進口雙錐面螺旋臼和國產SL-PLUS柄。

1.2 方法。

1.2.1 手術前準備。對患者行術前常規性檢查，影像學檢查包括拍攝骨盆x線平片和患髖的正側位（包括股骨中上段）X線片，有合并癥的請其他相關科室醫師前來會診治療，確保手術能夠順利實施；無手術禁忌證患者可及早行手術，術前1d給予抗生素，并根據患髖正側位攝片選擇合適的人工髖臼和股骨假體型號及置入位置，術前準備時間為3～8d。

1.2.2 手術方法。采用插管全身麻醉或硬膜外麻醉，取健側臥位，患側在上，以骨盆夾固定，均使用改良后外側入路，以大轉子為標志，沿臀大肌纖維方向做8～10cm長的皮膚切口，切開闊筋膜顯露臀大肌，順肌纖維方向鈍性分離臀大肌，切斷梨狀肌、上下孖肌、閉孔外肌等短外旋肌群的腱性部分，預留長約5mm殘端，以便于再縫合。T形切開關節囊，顯露股骨頭頸。用股骨頭取出器鉆入頭部，拉離髖臼，剪斷圓韌帶后取出股骨頭，測量股骨頭直徑。根據術前測量和術中實際情況，用擺鋸行股骨頸截骨。置Homann拉鉤于4點和8點顯露髖，依次用由小至大髖臼銼打磨髖臼，磨掉關節軟骨面至骨質點狀滲血為止。選擇大小合適的髖臼假體植入，髖臼杯置入于外展45°、前傾15°的位置，檢查臼杯底部與髖臼骨面的貼合情況，兩者應緊密貼合。用股骨拉鉤抬起股骨近端，開槽擴髓，股骨髓腔擴髓直至髓腔銼觸及股骨皮質內面，將股骨試模打入股骨髓腔，選擇頸長合適的SL-Plus柄，安裝合適的股骨頭假體試模，復位髖關節，檢查下肢長度、髖關節活動度和穩定性，滿意后再安裝假體股骨頭，復位髖關節。清點器械、敷料，用0.5%碘伏、生理鹽水沖洗，縫合短外旋肌的腱性止點，放引流管一根，逐層縫合切口。術中在準備髖臼、股骨髓腔置入假體的過程中，使用C臂機觀察磨銼、試模、假體的位置和大小是否得當。記錄每一位患者的假體型號、手術時間、失血量和住院時間。

1.2.3 術后處理。關節置換后患者取平臥位，患肢“丁”字鞋固定，心電監護1～3d，常規使用抗生素5～7d預防感染，置換后24～48h拔出引流管，鼓勵患者盡早行股四頭肌主動舒縮運動及CPM機鍛煉。置換后12h開始給予常規劑量低分子肝素，注射時間為7～10d。

1.3 評價指標。參照Harris評分標準將疼痛、功能、關節活動度及畸形（分數分配比例為44∶17∶5∶4）等4方面，分優、良、中、差。（總分100分，優：90～100分；良：80～89分；可：70～79分；差：<70分）。

2 結果

本組所有患者均獲得隨訪，隨訪時間平均為18.2月（6～36月）；手術時間平均為76.5min（55～100min）；失血量平均為術中158ml（100～350ml）、術后325.5ml（200～500ml）；住院時間平均為10.6d（8～15d）。6～12周后逐漸恢復至正常行走。置換后X線片示假體位置良好。所有患者切口均Ⅰ期臨床愈合，無髖部和大腿部疼痛、感染、關節脫位、血管、神經等并發癥，末次隨訪時，所有患者X線片均未見髖臼或股骨假體松動或下沉，未見異位骨化形成。術后2年療效參照Harris評分，優良率92.3%。

3 討論

3.1 小切口在高齡全髖關節置換中的優勢。隨著人工關節技術的不斷發展，全髖關節置換術已在我國廣泛普及，目前常用的手術入路有很多，然而這些常規手術入路雖然便于顯露手術區域和術中操作，但切口大、創傷重、出血多，不利于治療后早期恢復及傷口的美觀，加之老年股骨頸骨折患者大多身體情況較差，常合并有心、肺、腦疾病，目前對老年患者實施這一手術仍具有較大手術風險性。如能減少手術創傷，降低手術風險，對于老年股骨頸骨折患者來說，無疑是個利好的消息。近年來，經過廣大骨科同仁的不斷努力，微創技術在髖關節置換領域得到了廣泛應用^[1]，受到骨科的重視。1996年，sculco^[2]等首先應用微創技術行后外側入路小切口全髖關節置換手術；2003年，上海六院張先龍等^[3]國內首先報道。經過多年的實踐，小切口全髖關節置換技術已愈來愈成熟。與傳統的手術入路技術相比，后外側小切口THA具有以下優勢^[4，5]：①失血和肌肉破壞較少，術后髖關節更穩定，關節功能恢復更好；②術后疼痛減少；③住院時間縮短，利于更快康復；④皮膚切口、手術瘢痕較小；⑤醫療費用降低。本組所有病例均采用小切口全髖關節置換術，切口長度均在10cm以下，平均長度為（9.0±2.7）cm，符合2006年中華醫學會骨科分會關節外科組提出的小切口定義（10～12cm為小切口）。但值得注意的是，并非所有需做THA手術的患者均適用小切口技術，Berger^[6]等認為由于小切口微創技術的暴露范圍小，不適用于有髖關節畸形、僵硬、旋轉明顯受限的患者。另外，術者應具有熟練THA技術，由于操作空間較傳統大大減小，會給術中操作帶來不便，如果處理不好，會直接影響THA效果。因此，應循序漸進地開展此項技術。

3.2 螺旋臼在高齡全髖關節置換應用中的優勢。早期螺旋臼最初設計為一個可以自攻的半球形臼杯，當時在設計、材料和表面處理技術等方面都存在缺陷，并沒有得到廣泛應用。隨著假體材料、設計和加工工藝的不斷發展，第2代Zweymuller螺旋臼改為雙錐形設計，采用高質量鑄造純鈦，螺紋纖細，表面經過噴砂處理，有4—6um的表面粗糙度，擰入骨床后螺旋臼與骨床之間的嵌合接觸面積更大，固定牢固，后期骨組織長入可達到生物性固定。2007年Zweymller等^[7]報道了232髖該假體術后平均10.3年的隨訪結果，平均Harris評分為93.1分，10年假體存活率達到98.6%。本實驗研究顯示，雙錐面螺旋臼較壓配臼有比較明顯的優勢：①初期穩定性好。高齡患者骨質疏松發生率高，使用螺旋臼便于患者早期下地負重、更早進行康復治療，減少術后下肢靜脈血栓形成、脫位等并發癥。②安全性高。髖臼假體是逐步旋入臼底，避免了直接暴力擊打可能造成的髖臼骨折。③組織相容性好。④利于植骨。底部可閉合窗口設計便于術者觀察臼杯與骨底的接觸情況，是否緊密貼合同時可通過窗口行髖臼底部植骨，利于早期骨長入，防止假體松動。當然，螺旋臼也有一定的不足，在擰入時基本只有一次機會，如位置差，旋出后想二次操作就會對髖臼產生大的損傷，術后隨訪時髖臼周圍出現松動跡象幾率就大大增加，這方面就不如壓配臼^[8]。

綜上所述，小切口螺旋臼全髖關節置換治療高齡股骨頸骨折，具有手術創傷小、手術時間短、人工關節早期穩定性強、恢復時間短等優勢，對于股骨頸骨折（Garden Ⅲ、Ⅳ型）的高齡患者是安全、有效、切實可行的手術方法，臨床效果顯著，值得借鑒。當然本實驗研究隨訪時間相對較短，對于長期的影響及效果還需進一步的探討。參考文獻

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