優(yōu)質(zhì)護(hù)理工程在人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者中的應(yīng)用

摘要：目的：探討優(yōu)質(zhì)護(hù)理工程在人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者中的應(yīng)用效果。方法：將70例人工全關(guān)節(jié)置換術(shù)患者隨機(jī)分為優(yōu)質(zhì)護(hù)理組與對(duì)照組各35例，對(duì)照組采用常規(guī)護(hù)理方法及出院指導(dǎo)；優(yōu)質(zhì)護(hù)理組在此基礎(chǔ)上增加責(zé)任護(hù)士包干實(shí)施臨床護(hù)理路徑護(hù)理，責(zé)任護(hù)士院外護(hù)理干預(yù)全程護(hù)理。對(duì)兩組患者滿意度，護(hù)理質(zhì)量，并發(fā)癥發(fā)生及功能康復(fù)情況進(jìn)行比較。結(jié)果：實(shí)驗(yàn)組患者滿意度，護(hù)理質(zhì)量及功能康復(fù)情況均明顯優(yōu)于對(duì)照組（P<0.01），實(shí)驗(yàn)組并發(fā)癥例數(shù)少于對(duì)照組。結(jié)論：優(yōu)質(zhì)護(hù)理工程應(yīng)用于全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者，可有效提高患者滿意度和護(hù)理服務(wù)質(zhì)量，減少并發(fā)癥，提高生活質(zhì)量，促進(jìn)關(guān)節(jié)功能康復(fù)，而且能提高護(hù)士素質(zhì)，加快護(hù)理事業(yè)發(fā)展。

關(guān)鍵詞：優(yōu)質(zhì)護(hù)理工程 人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù) 患者滿意度 功能恢復(fù)

【中圖分類號(hào)】R47 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B 【文章編號(hào)】1008-1879（2012）12-0327-02

2010年7月-2012年7月，我們積極開(kāi)展優(yōu)質(zhì)護(hù)理示范工程，施行責(zé)任小組包干，應(yīng)用臨床護(hù)理路徑對(duì)35例全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者實(shí)施綜合護(hù)理，責(zé)任護(hù)士院外護(hù)理干預(yù)全程護(hù)理，取得滿意效果。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料。本組人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者70例，男38例，女32例；年齡51-92歲，平均66.89歲，術(shù)前Harris評(píng)分為12—43分。1例首次雙側(cè)人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，其余均是首次單側(cè)人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，股骨頸骨折48例，無(wú)菌性股骨頭壞死20例，陳舊性股骨干骨折2例。排除腫瘤或伴有嚴(yán)重心腦等重要臟器不宜手術(shù)者。住院時(shí)間7—18天，平均13.2天。隨機(jī)分為對(duì)照組和實(shí)驗(yàn)組各35例，兩組患者在性別年齡手術(shù)方法和術(shù)前Harris評(píng)分等方面比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

1.2 方法。對(duì)照組采用傳統(tǒng)整體護(hù)理模式對(duì)患者進(jìn)行健康教育和護(hù)理、出院指導(dǎo)（內(nèi)容一般包括出院后注意事項(xiàng)，功能訓(xùn)練方法，及復(fù)查時(shí)間）。觀察組施行小組責(zé)任包干應(yīng)用臨床護(hù)理路徑及院外護(hù)理干預(yù)（在常規(guī)出院指導(dǎo)的基礎(chǔ)上，并結(jié)合患者出院時(shí)實(shí)際需求，經(jīng)過(guò)臨床多次總結(jié)，修改，確定院外護(hù)理干預(yù)方案），對(duì)患者進(jìn)行綜合護(hù)理。具體方法責(zé)任小組有組長(zhǎng)一名、輔助護(hù)士?jī)擅?，住?4小時(shí)及出院后全程護(hù)理。

1.2.1 人工全關(guān)節(jié)置換術(shù)患者臨床護(hù)理路徑內(nèi)容：①入院當(dāng)日：責(zé)任護(hù)士熱情接待患者，進(jìn)行自我及入院介紹，評(píng)估收集病史，交代檢查項(xiàng)目及目的，協(xié)助進(jìn)行各項(xiàng)檢查，做好健康指導(dǎo)。②入院2—3天：分析檢查結(jié)果，觀察血糖血脂及血壓情況，參加病例術(shù)前討論，做好備皮，交叉配血實(shí)驗(yàn)，治療各種原發(fā)疾病，術(shù)前練習(xí)深呼吸，床上大小便，介紹麻醉及手術(shù)配合注意事項(xiàng)，術(shù)晨完成各項(xiàng)準(zhǔn)備。③術(shù)后第一天：患者回病房后與手術(shù)室護(hù)士進(jìn)行嚴(yán)格交接班，連接好切口引流管，導(dǎo)尿管，了解術(shù)中情況，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征情況，術(shù)后患肢置外展中立位，麻醉未清醒前即可進(jìn)行踝關(guān)節(jié)被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，術(shù)后2小時(shí)抬臀1次，健側(cè)翻身時(shí)兩膝中間墊一軟枕，時(shí)間不宜過(guò)長(zhǎng)。觀察肢體腫脹及疼痛情況。④術(shù)后2—3天：做踝關(guān)節(jié)主動(dòng)伸屈鍛煉，股四頭肌等長(zhǎng)收縮運(yùn)動(dòng)，保持肌肉張力和髖，膝關(guān)節(jié)被動(dòng)活動(dòng)，開(kāi)始活動(dòng)范圍髖關(guān)節(jié)30°，膝關(guān)節(jié)40°，以后逐漸增加，髖膝關(guān)節(jié)屈曲不超過(guò)90°；做髖膝關(guān)節(jié)主動(dòng)運(yùn)動(dòng)練習(xí)，即足在床上平移，且不離開(kāi)床面，不主張直腿抬高練習(xí)，防止髖關(guān)節(jié)過(guò)早負(fù)重。⑤術(shù)后4-6天：拔出引流管后，除肌肉繼續(xù)運(yùn)動(dòng)外，進(jìn)行髖膝關(guān)節(jié)屈曲運(yùn)動(dòng)（不超過(guò)90°）及患肢外展活動(dòng)，同時(shí)下肢行CPM鍛煉，根據(jù)患肢的耐受程度調(diào)整角度，1周之內(nèi)不超過(guò)90°。⑥術(shù)后7—10天：a.側(cè)臥位外展訓(xùn)練：運(yùn)動(dòng)時(shí)雙腿間夾一軟枕，禁止內(nèi)收，內(nèi)旋。b.臥位到坐位訓(xùn)練：利用健側(cè)下肢和雙手的力量使患側(cè)下肢慢慢移至小腿能自然下垂于床邊。c.坐位到站立位訓(xùn)練：拄拐站立，患肢不負(fù)重。d.站立到行走訓(xùn)練：骨水泥假體固定患者下床時(shí)即可行負(fù)重或部分負(fù)重練習(xí)，非骨水泥固定型患者下床時(shí)允許少量負(fù)重，從腳尖點(diǎn)地→部分負(fù)重→完全負(fù)重^[1]。⑦術(shù)后10—14天：做好出院指導(dǎo)院外護(hù)理干預(yù)方案，具體做法：出院指導(dǎo)使患者掌握“三不”，即髖關(guān)節(jié)不過(guò)度屈曲，不內(nèi)收，不內(nèi)旋，教會(huì)患者正確的坐，立，走姿勢(shì)。院外護(hù)理方案：①出院指導(dǎo)有責(zé)任護(hù)士（經(jīng)過(guò)專門培訓(xùn)）進(jìn)行。在分管醫(yī)生指導(dǎo)下，有責(zé)任組長(zhǎng)，和兩個(gè)輔助護(hù)士組成護(hù)理小組。②進(jìn)行出院指導(dǎo)除患者外，還必須有陪護(hù)者同時(shí)參加。③出院指導(dǎo)主要結(jié)合圖片資料和實(shí)物進(jìn)行講解，演示和指導(dǎo)。④根據(jù)患者病情和手術(shù)情況進(jìn)行針對(duì)性的功能訓(xùn)練指導(dǎo)，并將訓(xùn)練方法和步驟添加在康復(fù)訓(xùn)練計(jì)劃單上，出院時(shí)發(fā)給患者，確保患者和陪護(hù)者完全掌握功能訓(xùn)練的方法。⑤在對(duì)患者進(jìn)行提示性出院指導(dǎo)的基礎(chǔ)上增加危險(xiǎn)意識(shí)指導(dǎo)，即在告知患者應(yīng)該做什么，怎樣做才是正向的康復(fù)方式的同時(shí)，重點(diǎn)告誡患者不應(yīng)該做什么，如不遵守正向的康復(fù)方式會(huì)產(chǎn)生什么樣的后果。⑥患者出院時(shí)，將出院指導(dǎo)者的名片（包括個(gè)人電話，辦公電話，Email）交給患者。囑患者每周至少和指導(dǎo)者聯(lián)系1次，如患者在規(guī)定時(shí)間沒(méi)有主動(dòng)聯(lián)系，指導(dǎo)者進(jìn)行電話回訪或者通過(guò)多媒體聯(lián)系。⑦向患者或家屬說(shuō)明干預(yù)目的，征得同意，建立患者檔案，內(nèi)容包括患者一般情況，手術(shù)情況，出院時(shí)間，出院指導(dǎo)內(nèi)容，患者對(duì)出院指導(dǎo)內(nèi)容掌握情況，患者地址，聯(lián)系電話，電話回訪時(shí)間，Email，患者復(fù)查時(shí)間，復(fù)查時(shí)肢體功能恢復(fù)情況，患者依從性。對(duì)兩組患者進(jìn)行跟蹤隨訪，于出院后1個(gè)月，3個(gè)月，6個(gè)月患者來(lái)院復(fù)查時(shí)，以自行設(shè)計(jì)的調(diào)查問(wèn)卷進(jìn)行調(diào)查及效果評(píng)價(jià)，問(wèn)卷回收率及合格率100%。

1.2.2 院外護(hù)理干預(yù)內(nèi)容。a.院外心理干預(yù)：出院前對(duì)患者和家屬做好康復(fù)短程宣教，并告知其在訓(xùn)練期間可能發(fā)生的各種不適癥狀及應(yīng)對(duì)措施，以減輕因相關(guān)知識(shí)缺乏而發(fā)生的恐懼心理；于出院前和常規(guī)隨訪中告知患者和家屬聯(lián)系方式，以方便給予心理支持，及時(shí)提供幫助，讓患者深信院外康復(fù)訓(xùn)練仍能得到必要的治療與護(hù)理，消除其擔(dān)心，從而主動(dòng)進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練；同時(shí)做好家屬思想工作，給予具體指導(dǎo)，盡快讓其掌握必要的護(hù)理技能。b.院外：指導(dǎo)功能鍛煉。①院外服務(wù)方式：采用規(guī)律性與隨時(shí)性相結(jié)合的方式，有住院責(zé)任護(hù)士定期隨訪，開(kāi)始每周2次，患者情況穩(wěn)定和家屬掌握一定技能后改為每周1次，病情如有變化及時(shí)隨訪。②院外護(hù)理內(nèi)容：a.體位指導(dǎo)：囑患者術(shù)后3個(gè)月內(nèi)避免側(cè)臥位，坐位時(shí)盡量坐有扶手的椅子上，術(shù)后3周內(nèi)屈髖<45°，以后逐漸增加屈髖度數(shù)，不可將患肢放在另一條腿上，站立時(shí)患肢外展，術(shù)后6個(gè)月內(nèi)患肢避免內(nèi)收，內(nèi)旋^[2]。b.肌肉和關(guān)節(jié)活動(dòng)訓(xùn)練及負(fù)重指導(dǎo)：囑患者按出院前訓(xùn)練方法繼續(xù)進(jìn)行鍛煉，逐漸增加訓(xùn)練時(shí)間及強(qiáng)度，早期患肢不負(fù)重，拄雙拐（或助行器）行走，有雙拐（助行器）→單拐（助行器）→棄拐，術(shù)后3個(gè)月患肢逐漸負(fù)重，避免屈髖下蹲，指導(dǎo)患者借助器械練習(xí)下蹲，爬樓梯等^[3]。c.日常生活指導(dǎo)：指導(dǎo)患者正確更衣，穿衣時(shí)先患側(cè)后健側(cè)，穿襪時(shí)呈伸髖屈膝進(jìn)行，保持健康生活方式，保證營(yíng)養(yǎng)但避免體重過(guò)度增加，拄拐時(shí)盡量不單獨(dú)行動(dòng)，棄拐外出時(shí)使用手杖以防意外。囑患者勿過(guò)度活動(dòng)，應(yīng)穿低跟的軟底鞋，適當(dāng)進(jìn)行野外散步，郊游和室內(nèi)工作，勿過(guò)多爬山，上下樓，跑步，最好進(jìn)行不會(huì)增加關(guān)節(jié)負(fù)荷的運(yùn)動(dòng)如游泳太極拳，體操等。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法。計(jì)數(shù)資料采用X2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以X±S表示，采用t檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較，見(jiàn)表1。

2.2 兩組患者住院天數(shù)，滿意度及健康教育得分情況比較見(jiàn)表2。

表1 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較

組別n下肢深靜脈血栓形成壓瘡便秘肺部感染n%n%n%n%觀察組3524.200.036.324.2對(duì)照組35816.7510.41020.8918.8X2值4.195.494.495.24P值<0.05<0.05<0.05<0.05表2 兩組患者住院天數(shù)，滿意度及健康教育得分情況比較

組別n住院天數(shù)（d）滿意度（分）健康教育平分（分）觀察組3519.0±1.595.5±2.193.0±1.7對(duì)照組3522.0±3.291.7±3.189.0±3.8t值2.342.652.26P值<0.05<0.01<0.053 討論

3.1 臨床護(hù)理路徑對(duì)患者術(shù)后并發(fā)癥的影響。人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者多為老年患者，長(zhǎng)期臥床易致肺部感染，下肢深靜脈血栓形成，壓瘡等并發(fā)癥，其中下肢深靜脈血栓形成為常見(jiàn)并發(fā)癥，這是老年人易合并多器官生理性退變和器質(zhì)性病變而使血液處于高凝狀態(tài)，同時(shí)長(zhǎng)期臥床，下肢活動(dòng)受限，使下肢血液處于相對(duì)滯緩狀態(tài)所致^[4]。由于患者長(zhǎng)期臥床，活動(dòng)減少，腸蠕動(dòng)減慢，患者易出現(xiàn)便秘。應(yīng)用臨床護(hù)理路徑對(duì)患者進(jìn)行護(hù)理，每天每班護(hù)理人員必須按著當(dāng)天患者住院計(jì)劃單內(nèi)容觀察患者，實(shí)施相應(yīng)的護(hù)理措施，指導(dǎo)患者進(jìn)行功能鍛煉，并不斷進(jìn)行檢查，反饋，通過(guò)護(hù)士對(duì)患者進(jìn)行深入扎實(shí)的護(hù)理，及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者現(xiàn)存的問(wèn)題或潛在的健康問(wèn)題，及時(shí)采取相應(yīng)的護(hù)理措施，從而減輕并發(fā)癥的發(fā)生。

行人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)者多數(shù)年齡大，知識(shí)水平偏低，理解力較差，采用傳統(tǒng)教育方法，患者較難理解和接受，實(shí)施臨床護(hù)理路徑，把醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)轉(zhuǎn)變成。

3.2 院外護(hù)理干預(yù)的重要性。人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者術(shù)后肢體功能的恢復(fù)需要較長(zhǎng)時(shí)間的康復(fù)訓(xùn)練，因而常因患者護(hù)理知識(shí)缺乏造成肢體功能恢復(fù)不全或發(fā)生其他并發(fā)癥。功能鍛煉應(yīng)遵循個(gè)體化，漸進(jìn)化，全面性三大原則^[6]?？祻?fù)訓(xùn)練主要體現(xiàn)在肌力練習(xí)，關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)范圍練習(xí)，負(fù)重與行走，生活自理能力練習(xí)4個(gè)方面，通過(guò)院外護(hù)理干預(yù)，根據(jù)患者不同情況，因人而異有效的解決患者出院后康復(fù)知識(shí)，技能及并發(fā)癥發(fā)生等護(hù)理支持不足的困擾，及時(shí)了解存在問(wèn)題，針對(duì)患者相應(yīng)的康復(fù)訓(xùn)練計(jì)劃，使患者恢復(fù)體力，肌力增加，關(guān)節(jié)活動(dòng)度擴(kuò)大，降低術(shù)后并發(fā)癥，并可促進(jìn)髖關(guān)節(jié)功能，患者日常生活自理能力得到最大限度的恢復(fù)。并且有利于護(hù)士自身素質(zhì)的全面提高，加快護(hù)理事業(yè)的發(fā)展。參考文獻(xiàn)

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