胎盤(pán)早剝的臨床護(hù)理體會(huì)

摘要：目的：減少孕產(chǎn)婦的并發(fā)癥，降低圍產(chǎn)兒的死亡率。方法：嚴(yán)密觀察胎盤(pán)早剝的癥狀，體征及時(shí)識(shí)別，準(zhǔn)確的評(píng)估病情，快速糾正休克，采取適當(dāng)?shù)牡姆置浞绞剑K止妊娠。結(jié)果：26例胎盤(pán)早剝患者全部存活，圍產(chǎn)兒死亡3例，其中1例Ⅲ度胎盤(pán)早剝致胎死宮內(nèi)，1例孕<28周孕及1例早產(chǎn)因產(chǎn)后出血休克，胎兒宮內(nèi)窘迫，出生后新生兒評(píng)分在5分以下?lián)尵葻o(wú)效死亡。結(jié)論：采取一系列有效的護(hù)理措施，能有效減少孕產(chǎn)婦的并發(fā)癥，降低圍產(chǎn)兒的死亡率。

關(guān)鍵詞：孕產(chǎn)婦 胎盤(pán)早剝 識(shí)別 護(hù)理

【中圖分類號(hào)】R47 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B 【文章編號(hào)】1008-1879（2012）12-0314-02

胎盤(pán)早剝是指妊娠20周后或分娩期，正常位置的胎盤(pán)在胎兒娩出前部分或全部從子宮壁剝離^[1]，是妊娠娩期嚴(yán)重的并發(fā)癥，發(fā)生率為0.46%-2.1%，胎盤(pán)早剝可發(fā)生凝血功能障礙、產(chǎn)后出血、出血性休克、羊水栓塞、急性多器官損傷、死胎、子宮卒中導(dǎo)致切除子宮等并發(fā)癥，嚴(yán)重威脅母兒生命。

1 資料來(lái)源

我院自2006年11月至2010年12月收治的胎盤(pán)早剝的孕產(chǎn)婦26例，其中最小年齡16歲，最大年齡42歲，平均年齡29歲，孕周<28周3例，28+6-36+6周5例，37-40周17例，孕周41+6周1例，其中經(jīng)產(chǎn)婦20例，初產(chǎn)婦6例；剖宮產(chǎn)24例，陰道分娩2例。

診斷依據(jù)：①入院時(shí)臨床表現(xiàn)。②B超檢查。③產(chǎn)后檢查胎盤(pán)都有不同程度早期剝離面。

2 方法

2.1 詳細(xì)詢問(wèn)病史，了解孕婦入院前有無(wú)外傷史，外倒轉(zhuǎn)術(shù)，同房、吸煙、孕期用藥史等。

2.2 正確評(píng)估產(chǎn)科高危因素，臍帶過(guò)短或繞頸，胎膜早破，妊娠期高血壓疾病，高齡、胎盤(pán)位于子宮肌瘤部位等。

2.3 盡早的識(shí)別胎盤(pán)早剝的癥狀、體征。①腹部疼痛體征，腹痛的性質(zhì)，有無(wú)壓痛，板狀腹。②子宮觸感，有無(wú)高頻子宮收縮。③陰道流血。④羊水：有無(wú)血性羊水。

2.4 嚴(yán)密觀察病情及產(chǎn)科情況。①神志、生命體征、尿量。②觀察顏面、口、唇、肢端皮膚的顏色、皮膚濕度、溫度、彈性。③宮縮的強(qiáng)度、持續(xù)時(shí)間、間隔時(shí)間，有無(wú)高頻子宮收縮。④胎方位、胎先露，胎心音。⑤產(chǎn)道、骨產(chǎn)道及軟產(chǎn)道情況。⑥陰道流血情況。

2.5 正確的評(píng)估失血量，判斷休克程度，并積極糾正休克。

2.6 根據(jù)孕周、病情選擇適當(dāng)?shù)姆绞浇K止妊娠，經(jīng)陰道分娩適用于無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥及合并癥，一般情況好。經(jīng)產(chǎn)婦，出血少，胎盤(pán)剝離面小，宮口已開(kāi)大的初產(chǎn)婦，并估計(jì)短時(shí)間內(nèi)能迅速結(jié)束分娩，重型者或不能在短時(shí)間內(nèi)結(jié)束分娩，選擇剖宮產(chǎn)能迅速結(jié)束分娩，有效的控制出血。

2.7 給予心理支持。胎盤(pán)早剝起病急且病情危重，患者及家屬具有恐懼感，焦慮的心情，護(hù)士必須重視評(píng)估患者的心理狀況，積極給予心理支持，耐心解釋，操作熟練，增強(qiáng)患者及家屬的信賴感、安全感，講解治療方案等如何配合，做到患者及家屬能理解并配合。

3 結(jié)果

26例胎盤(pán)早剝患者全部存活，圍產(chǎn)兒死亡3例，其中1例Ⅲ度胎盤(pán)早剝致胎死宮內(nèi)，1例孕<28周及1例早產(chǎn)因產(chǎn)后出血休克，胎兒宮內(nèi)窘迫，出生后新生兒評(píng)分5分以下?lián)尵葻o(wú)效死亡。

4 討論

4.1 胎盤(pán)早剝患者出血量與癥狀體征不符合，因胎盤(pán)早剝?cè)斐沙鲅俜e在胎膜和子宮壁之間，部分通過(guò)宮頸流出，而部分出血或血液并不流出，而是積在子宮壁和胎壁之間，導(dǎo)致隱性出血^[2]，因此，出血量不易估計(jì)，如監(jiān)測(cè)不到位，醫(yī)務(wù)人員警惕性不高容易漏診，易延誤病情。

4.2 早剝的高危因素：其中胎膜早破，Aramth專題報(bào)道其發(fā)生率是未破膜的3倍，因長(zhǎng)時(shí)間處于仰臥位時(shí)，妊娠子宮直通下腔靜脈阻礙靜脈血的回流，使子宮靜脈壓突然升高傳到絨毛間隙導(dǎo)致蛻膜靜脈充血怒張，引起全部或部分的胎盤(pán)剝離開(kāi)，胎盤(pán)早剝的危險(xiǎn)因素中15%-25%歸咎于吸煙^[3]，孕期濫用可卡因，服用小計(jì)量阿司匹林，葉酸缺乏易引起胎盤(pán)早剝，加強(qiáng)圍生期保健，積極預(yù)防各種誘因減少胎盤(pán)早剝的發(fā)生。

4.3 胎盤(pán)早剝可誘發(fā)早產(chǎn)，這可能與剝離及邊沿部剝離的單膜與絨毛膜的營(yíng)養(yǎng)，繼而使蛻膜壞死，激活前列腺素，導(dǎo)致胎膜破裂，子宮收縮^[4]其中26例中早產(chǎn)3例，占11.5%。

4.4 胎盤(pán)早剝母嬰預(yù)后影響大，母兒的死亡率明顯高于正常孕產(chǎn)婦^[5]，其中最危險(xiǎn)的是胎兒，若沒(méi)有及時(shí)發(fā)現(xiàn)處理易發(fā)生胎兒宮內(nèi)缺氧，新生兒窒息和圍產(chǎn)兒死亡^[6]，其中死胎死產(chǎn)1例占3.8%，新生兒窒息4例占15.4%。

4.5 胎盤(pán)早剝輕型癥狀體征不典型，出現(xiàn)下列情況應(yīng)重視：①難以解釋間歇性腰痛.背痛子宮底部輕微壓痛，子宮張力較高，排除因羊水過(guò)多和子宮收縮引起。②高危因素。③不明原因的胎心音改變，產(chǎn)程中宮縮較強(qiáng).過(guò)快，胎盤(pán)附著于子宮后壁等^[7]做到早診斷，及時(shí)和適當(dāng)?shù)奶幚恚瑴p少并發(fā)癥的發(fā)生。

4.6 一旦確診快速有效的搶救應(yīng)快速補(bǔ)液，維持有效的循環(huán)血量，氧氣吸入，保暖，床旁多參監(jiān)護(hù)、持續(xù)胎心音監(jiān)護(hù)、嚴(yán)密觀察病情，一切護(hù)理操作和檢查應(yīng)輕柔避免突然更換體位，盡量減少增加，協(xié)助醫(yī)生做好產(chǎn)科處理，積極配合病因治療，降低母兒的死亡率。

胎盤(pán)早剝均為突發(fā)事件，其發(fā)生率為2.1%，本組發(fā)生率1.2%，均為起病急，發(fā)生快，嚴(yán)重威脅著孕產(chǎn)婦及圍產(chǎn)兒的生命安全，及早的識(shí)別做出正確的診斷，積極的處理是降低孕產(chǎn)婦和圍產(chǎn)兒死亡的關(guān)鍵。

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