剖宮產術后瘢痕妊娠的診斷及治療

摘要：目的：對2008年5月至2011年10月在莊河市婦幼保健院收治的20例剖宮產術后子宮瘢痕妊娠患者的臨床資料及治療回顧分析。結果：陰道B超對剖宮產切口瘢痕妊娠診斷率為100%。常見的治療方案有藥物治療、刮宮術、腹腔鏡或開腹手術等。結論：B超是診斷此病的可靠方法，治療方案因人而異，遵循個體化原則。

關鍵詞：剖宮產術后 瘢痕妊娠 陰道超聲 藥物治療 手術治療【中圖分類號】R4 【文獻標識碼】B 【文章編號】1008-1879（2012）12-0206-02

剖宮產瘢痕妊娠（cesarean scar pregnancy，CSP）是指孕囊著床于前次剖宮產子宮瘢痕處，被子宮肌纖維及瘢痕纖維組織所完全包繞。是一種罕見的特殊類型異位妊娠。^[1]近年來CSP發生率顯著升高。一方面是由于剖宮產率的升高，另一方面由于診斷技術的發展進步，以及臨床醫生對該病的重視。因為CSP有引起子宮破裂和無法控制的陰道大出血的風險，因此早診斷，及時的處理與保留患者的生育能力具有現實意義。

1 臨床資料

1.1 研究對象。2008年5月至2011年10月，本院共收治的CSP患者20例，就診年齡平均22-35歲，孕齡平均為6-9周，孕次2-4次。20例患者剖宮產術式均為下段橫切口，CSP發生于剖宮產手術0.5年-4年。

1.2 臨床表現。18例均表現為陰道出血，其中出血量一次性≥600ml者4例，不規則陰道出血10例，陰道少量出血同時伴有下腹疼痛4例，無癥狀僅由超聲檢查發現者兩例。所有患者都有停經史。對出血少者婦科檢查通常無異常發現，查體宮頸形態及長度正常，子宮峽部膨大。

1.3 診斷。經陰道彩色多普勒超聲檢查是目前廣泛采用的檢查手段。國外研究認為陰道超聲是診斷CSP的金標準。超聲診斷標準為：①孕囊位于膀胱和子宮前壁之間。②宮腔內無胚胎組織。③矢狀面觀察可見在孕囊與膀胱之間菲薄甚至于無子宮肌層。④切口妊娠血流灌注豐富。⑤用探頭輕壓未見孕囊從宮頸內口水平離開。^[2]這20例患者均經陰道彩色多普勒超聲檢查診斷為CSP，超聲提示子宮峽部手術切口處可見孕囊。經陰道彩色多普勒超聲可清楚顯示孕囊與剖宮產切口瘢痕部位的關系，并可觀察孕囊周圍血流來源，為子宮瘢痕處妊娠提供客觀可靠的診斷依據，使及時早期的診斷成為可能。

2 治療方法

2.1 甲氨喋呤（MTX）全身治療。適用于妊娠9周以內，胚胎頂臀長<10mm，無胎心搏動，血β-HCG<10000u/L的患者。^[3]MTX可單劑（50mg/m2）肌肉注射，也可MTX100mg靜脈滴注，連用5天為1療程。本文中8例患者用此法治療，其中3例患者經治療后復查血β-HCG正常后出院，5例治療后加刮宮術治療。MTX全身治療也可聯合米非司酮用藥治療，米非司酮50mg，2次/d，共3d。藥物保守治療中，血β-HCG下降緩慢，有可能在治療中發生大出血或破裂，也有再次發生發生CSP的可能。有文獻記載還可用MTX進行子宮動脈灌注+栓塞介入治療，本醫院條件有限尚未開展。

2.2 刮宮術。由于子宮峽部肌層薄弱，手術瘢痕部位結締組織豐富，妊娠后蛻膜發育不良，絨毛組織易植入肌層，刮宮時易并發大出血。在彩色多普勒超聲指導下行刮宮術，也可作為MTX治療的輔助治療。術前一定要備血并做好一旦出血多隨時開腹手術準備。本病例中有一例在刮宮后出現局部血腫，經壓迫止血保守2周后失敗改行開腹手術。尚需對刮宮術的適應證進一步研究。

2.3 開腹和微創手術。住院治療已采取過適當的止血和殺胚措施的患者，仍發生大出血時，手術可徹底清除瘢痕妊娠組織，縫合裂口和修補子宮缺損，保留患者生育功能。本文4例出血多的患者，均用開腹手術治療。缺點是創傷大，住院及恢復時間長。腹腔鏡手術創傷小，恢復快，適用于出血少，生命體征平穩的患者。宮腔鏡有助于識別孕囊及種植部位的血管分布，有利于準確剝離孕囊及止血，可保留生育功能，尚不知能否在出血多時施行。

3 討論

CSP發病原因多認為與手術造成的子宮內膜損傷有關，如剖宮產、刮宮、子宮肌瘤核除等。預防CSP首先應降低剖宮產率。目前剖宮產率逐漸升高，所以嚴格掌握剖宮產指征，規范手術操作，提高縫合技巧使切口愈合良好也是減少CSP的必要手段。對懷疑CSP的患者應當超聲動態觀察，一旦確診立即終止妊娠。超聲的診斷率在本文20例中為100%。早發現早治療與保留生育功能具有現實意義。終止方法因人而異，不能一概而論，適用于保守者可用藥物治療，適用于手術者，可選用對應的手術方法。本文例數較少，有些報道過的治療方法如子宮動脈栓塞、宮腔鏡手術也尚未在本院實施過。對CSP的治療尚待進一步積累經驗尋找更適宜的方案。

參考文獻

[1]張韶瓊，金松.剖宮產術后子宮切口瘢痕妊娠的臨床診治[J].2012，27（21）：3254

[2]Vial Y，Petignat P，Holfeld P.Pregnancy in a cesarean scar[J].U Lrtacound Obset Gynecol，2000，16（6）：592

[3]楊小蕓，劉興會.剖宮產切口瘢痕妊娠臨床特點及治療進展[J].中國實用婦科與產科雜志，1010，8（26）：384-586