高血壓急癥21例臨床診治體會

【中圖分類號】R4 【文獻標識碼】B 【文章編號】1008-1879（2012）12-0163-02

高血壓急癥是內科常見的急癥之一，是指原發性或繼發性高血壓在病情發展過程中，或在某些誘因的作用下，血壓急劇升高，病情迅速惡化，常伴有心、腦、腎等重要臟器的功能障礙，嚴重者可危及患者性命^[1，2]。進行及時有效地治療可以挽救患者生命，并可減少并發癥的發生。筆者回顧性分析我院2009年4月～2010年6月收治的21例高血壓急癥患者的診治情況，總結臨床經驗，指導臨床應用。現將其具體情況匯報如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料。本組21例患者，男13例，女8例；年齡37～72歲，平均年齡51.79歲；高血壓史1～23年，平均8.32年。其中，原發性緩進型高血壓10例、急進型高血壓4例、繼發性高血壓7例。臨床表現：所有患者的血壓在短時間內急劇升高，其中，以頭暈、頭痛、意識障礙、視物模糊、嘔吐為主訴者7例；以頭暈、心前區疼痛為主訴者6例；以心悸、胸悶、氣喘為主訴者5例；以頭痛、水腫、少尿為主訴者3例。迅速完善患者體溫、脈搏、呼吸、血壓、神志、肢體運動等全身系統檢查以及血常規、尿常規、肝腎功能、電解質、血氣分析、心電圖、胸片、頭顱CT等檢查證實，本組21例患者均符合高血壓急癥的診斷標準。其中，高血壓腦病4例、腦血管意外3例、急性冠脈綜合征6例、急性左心衰5例、腎功能不全3例。

1.2 誘因。通過對患者及家屬的仔細病史詢問證實，本組21例患者發病前均有明顯誘因。其中，寒冷刺激4例、情緒波動3例、過度疲勞3例、內分泌失調2例、外傷3例、突然停服降壓藥2例、自行減量服用降壓藥4例。

1.3 治療方法。

1.3.1 迅速建立靜脈通路，血壓、心電監測：患者收入院治療，危重者應收入重癥監護室。快速評估患者相應靶器官的受損情況，制定個體化的治療方案。持續給予患者氧氣吸入，并酌情給予強心、利尿等治療。

1.3.2 合理應用降壓藥：降壓治療以靜脈給藥為主，硝普鈉20～200ug/min靜脈滴注，逐漸加量，根據血壓調整用藥劑量。還可根據患者的病情加用硝酸甘油、酚妥拉明等。降壓的目標為，1h內將收縮壓降低至20%～25%，血壓下降幅度不可超過50%，舒張壓一般不小于110mmHg。逐漸由靜脈給藥過度為合理的口服治療，并長期維持治療。降壓治療過程中要密切注意血壓下降的速度和幅度。

1.3.3 治療基礎病，去除誘因：對于繼發性高血壓患者應積極治療基礎疾病，控制血糖，治療腎病以及自身免疫性疾病等。

1.3.4 靶器官功能的保護性治療：如高血壓腦病：在治療時應同時兼顧減輕腦水腫、降顱壓，避免使用降低腦血流量的藥物。而對于缺血性腦病除非血壓過高，一般不予降壓，待病情穩定數日后再使血壓逐漸降至正常水平。同時，還應對腎功能、心功能以及主動脈進行保護治療。

1.4 療效評價。患者用藥2h后進行療效評價，其治療效果依據衛生部制定的《藥物臨床研究指導原則》^[3]的評定標準可將療效分為：顯效、有效、無效這三個等級。其中，顯效是指患者的臨床癥狀及體征得到明顯改善，舒張壓降至正常或下降≥20mmHg；有效是指患者的臨床癥狀及體征得到部分改善，舒張壓下降雖未正常或下降幅度達到20mmHg，但降幅為10mmHg～19mmHg，或單純收縮期高壓患者的收縮壓下降超過30mmHg；無效是指患者的臨床癥狀及體征無改善，或甚至加重，且血壓下降幅度未達到以上標準。總有效率=（顯效+有效）例數×100%。

2 結果

經過臨床積極治療，顯效9例、有效12例，總有效率為100%。患者頭痛、頭暈癥狀改善，心絞痛癥狀消失，急性左心衰癥狀得到控制。

3 討論

高血壓急癥患者的血壓明顯升高，常高于180/120mmHg，伴有靶器官損害，需要住院和進行靜脈藥物治療。常見的靶器官損害包括：高血壓腦病、不穩定性心絞痛、心肌梗死、急性左心衰竭、腦血管意外、蛛網膜下腔出血、嚴重的子癇或先兆子癇、主動脈夾層以及嗜鉻細胞瘤等^[4]。

臨床急診處理高血壓急癥的關鍵步驟依次為，查找和去除誘因；連續監測患者的血壓等生命體征；仔細評估、分層，給予個體化治療，迅速恰當地將患者的血壓控制在目標范圍內；最大程度地防止或減輕心、腦、腎等重要臟器的損害。但對于高血壓急癥患者的血壓控制，要嚴格把握節奏和目標，降壓的目標不是使血壓正常，而是漸進地將血壓調控至不太高的水平，最大程度地防止或減輕心、腦、腎等靶器官損害。血壓控制的第一目標為，在第1h內使平均動脈血壓迅速下降，但不超過25%。在達到第一個目標后，應放慢降壓速度，加用口服降壓藥，逐步減慢靜脈給藥速度，逐漸將血壓降低到第二個目標。血壓控制的第二個目標為，在以后的2～6h內將血壓降至約160/100～110mmHg，根據患者的具體病情適當調整。血壓控制的第三個目標為，患者的血壓控制在160/100mmHg后，若可耐受和臨床情況穩定，在以后24～48h逐步降低血壓，使其達到正常水平。對于缺血性腦卒中患者而言，沒有明確的證據支持快速降壓，溶栓治療者血壓應低于180/110mmHg，但不應低于160/100mmHg。通過對我院21例高血壓急癥患者的積極診治，臨床總有效率達到100%。患者頭痛、頭暈等癥狀得到改善，心絞痛癥狀消失，急性左心衰癥狀也得到較好的控制。

綜上所述，對于高血壓急癥的臨床處理應以建立在對患者病情的充分評估上，以指南為基礎，根據不同臨床情況和臟器功能的狀態制定個體化的血壓控制目標和聯合用藥方案。無論選擇何種類型的藥物，都應保證重要臟器的血流灌注，維持正常或相對的臟器功能穩定是高血壓急癥治療的核心部分。

參考文獻

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[2]許樹云，蔣臻.佩爾地平治療高血壓急癥的降壓平穩性研究[J].四川醫學，2007，28（5），497-499

[3]中國高血壓防治指南修訂委員.2004年中國高血壓防治指南（實用本）[J].高血壓雜志，2004，12：483-489

[4]樊紅.高血壓急癥的治療與預后[J].臨床心血管病雜志，2000，16（7）：332