晚期產后出血的臨床表現及處理

【中圖分類號】R4 【文獻標識碼】B 【文章編號】1008-1879（2012）12-0143-02

晚期產后出血是指分娩24小時后，在產褥期內發生的子宮大量出血。以產后1-2周發病最常見，亦有遲至產后6周發病者。陰道流血少量或中等量，持續或間斷，亦可表現為急劇大量出血，同時有血凝塊排出。產婦多伴有寒戰、低熱，且常有因失血過多導致嚴重貧血或失血性休克。晚期產后出血的病因是胎盤殘留和胎盤附著部復舊不全。蛻膜殘留也可影響子宮縮復，繼發子宮內膜炎而引起晚期產后出血。剖宮產術后子宮切口裂開也是晚期產后出血的重要原因。此外，子宮內膜炎、子宮粘膜下肌瘤、宮腔異物、產后子宮滋養細胞腫瘤等均可引起晚期產后出血。

1 臨床表現

1.1 胎盤胎膜殘留。為陰道最常見的原因，多發生在產后10天左右。粘附在宮腔內的殘留胎盤組織發生變性、壞死、機化或息肉形成的殘留胎盤組織壞死脫落時，其基底部血管暴露，引起大量出血。

1.2 蛻膜殘留。產后蛻膜多在1周內脫落并隨惡露排出，若蛻膜因剝離不全而長時間殘留，影響子宮復舊，繼發子宮內膜炎而引起晚期產后出血。

1.3 子宮胎盤附著面感染及子宮復舊不全。胎盤娩出后其附著面血管即有血栓形成，繼而血栓機化，出現玻璃樣變、血管上皮增厚、管腔變窄、堵塞。胎盤附著部位的子宮內膜修復是由邊緣的內膜向內生長，底蛻膜深層的殘留腺體和內膜亦重新生長，這個過程約需6-8周。若胎盤附著面感染，復舊不全可引起血栓脫落，血竇重新開放，導致子宮出血。

1.4 剖宮產切口裂開。多見子宮下段橫切口剖宮產。其原因主要有：

1.4.1 子宮切口感染致組織壞死，血管開放致出血，而切口裂開也可引起感染。

1.4.2 切口位置不當：切口太低，宮頸結締組織多，組織修復能力差。

1.4.3 縫合技術缺陷：組織對位不良、出血或回縮的血管縫扎不緊而形成血腫、縫扎組織過多過密而影響切口組織血供等，均可能引起切口愈合不良而裂開。

1.4.4 切口感染。因子宮下段橫切口與陰道靠近，術前有胎膜早破，產程延長，多次陰道檢查，術中出血多或貧血，易發生切口感染。

診斷：病史、臨床表現體征和輔助檢查即可作出診斷。

2 診斷標準

2.1 分娩24h后產褥期內發生子宮出血表現為產后惡露不凈，血色由暗轉紅，伴感染時有臭味出血反復，血量少或中等健康搜索，一次大量出血時可伴凝血塊，出血多時患者休克。

2.2 有下腹痛、低熱或產后低熱史。

2.3 子宮稍大而軟，伴感染時子宮或切口處有壓痛切口處血腫形成可及包塊，宮口松弛，有時可觸及殘留的胎盤組織。

2.4 血常規顯示有貧血及感染。

2.5 B超檢查提示宮腔內有殘留組織或剖宮產術后子宮下段切口血腫、愈合不良或子宮發現腫瘤病灶。

3 處理

3.1 少量或中等量陰道流血，應給予廣譜抗生素，子宮收縮劑及支持療法。

3.2 疑有胎盤，胎膜蛻膜殘留或胎盤附著部位復舊不全，在靜脈通道輸液，備血及準備手術的條件下刮宮，操作應輕柔，以防子宮穿孔。刮出物應送病理檢查，以明確診斷。術后繼續給予抗生素及子宮收縮劑。

3.3 疑剖宮產子宮切口裂開。僅少量陰道出血也應住院，應給予廣譜抗生素及支持療法，密切觀察病情變化，若多量陰道出血，可行剖腹探查。若切口周圍組織壞死范圍小、炎癥反應輕微，可行清創縫合及髂內動脈、子宮動脈結扎止血或行髂內動脈栓塞術。

4 預防

4.1 做好妊娠期保健，恰當處理好分娩過程，可明顯減少晚期產后出血的發生。

對有產后出血史，多次人工流產史胎盤滯留及雙胎，羊水過多，產程延長者提高警惕做好產前保健及產時，產后監護。同時詳告產婦，取得配合，預防晚期產后出血的發生。

4.2 胎盤娩出后仔細檢查胎盤、胎膜是否完整，有無副胎盤殘缺，如懷疑有殘留應及時行宮腔探查或大刮匙刮宮，術后應用抗生素預防感染。

4.3 嚴格剖宮產指征，加強對正常生理分娩方式的宣傳，減少社會因素的影響。對于具備剖宮產指征者，子宮切口選在子宮下段，避免切口過低，先切開一個小口再用手撕至合適的長度，出胎頭應動作輕柔，盡量減少切口延裂，選擇恰當縫線，針距不可太密，止血徹底，術后用抗生素預防感染。