淺談肺結核的社區防治

【中圖分類號】R4 【文獻標識碼】B 【文章編號】1008-1879（2012）12-0139-02

肺結核是由結核分枝桿菌引發的肺部感染性疾病，嚴重威脅著人類健康。我國活動性肺結核患者約為500萬人，占全球患者的四分之一，傳染性肺結核患者約達200萬人^[1]。肺結核病是我國重點控制的傳染病之一，雖疫情目前有了顯著的緩解，但當今社會人群流動性大，病例發現和監測困難，不規則治療比例高，易導致耐藥結核菌的產生，可能導致結核病疫情進一步惡化，臨床防治工作任重道遠。因此，義烏市委市政府高度重視防治工作，2003年制定下發了《義烏市結核病防治規劃（2003-2010年）》，全面推行了現代化結核病控制策略，建立健全“市、鎮、村”三級肺結核管理網絡隊伍建設，通過《全球基金流動人口結核病控制項目》和《浙江省結核病控制項目》的實施的綜合干預措施，肺結核的防治工作獲得了顯著的成效。現總結如下。

1 資料與方法

1.1 基本資料。義烏市佛堂鎮位于浙江省中部，義烏市南部，是中國歷史文化名鎮、全國25個“經濟發達鎮行政管理體制改革試點”和省27個“小城市培育”試點之一。全鎮區域面積134.1平方公里，轄106個行政村，3個居委會，戶籍人口8.15萬，常住人口18.55萬。2011年全鎮共有企業2300余家，從業人員12萬余人。由于外來人口眾多，肺結核的防治工作環節多、任務重。中心衛生院現有社區責任醫師76名，負責轄區內三大類12項公共衛生服務。

1.2 方法。采用DOTS策略（督導短程化療）與社區責任醫師管理的綜合干預措施。DOTS戰略不僅是一項醫療措施，更是將強有力的各種藥物治療與新的現代衛生管理系統相結合，包括五個方面：①政府主導，政府對本市的結核病控制工作給予有力的組織領導和政策支持，在人力、物力和經費上給予保證。②通過痰涂片鏡檢發現病人；對前來醫院就診的可疑結核病者，都要進行三次痰涂片顯微鏡檢查。③對涂陽患者給予標準短程化療或至少初治兩個月在直接面視下服藥；④保證抗結核藥物的供應；⑤標準化病例登記和報告系統。DOTS戰略是目前降低和防止結核菌感染、結核病死亡、控制耐多藥結核病最有效、最可能實施的戰略，其核心是規則、全程治療^[2]。

2 結果

2010年1月-2011年12月轄區內共確診肺結核病94例，標準短程化療率100%。同時中心衛生院獲得2010年度我市結核病防治工作先進集體。

3 討論

及時正確的治療，防止耐藥慢性病例形成和積累，不僅是臨床治療的目標，也是預防工作的中心環節。DOTS是英文Directly Observed Treatment，Short-Course的縮寫，國內簡稱為督導短程化療，由世界衛生組織與國際防癆和肺病聯盟等五個非政府組織經過十年之久的研究試驗，并在包括中國在內的許多國家推廣，所取得的現代控制結核病的經驗，是人類長期與結核病斗爭的經驗總結。DOTS策略可以大量、直接發現傳染源；幾乎可以治愈所有新發現病人；能有效地減少耐藥結核病的產生；減少新病人的發生；病人無需住院治療，治療費用低。DOTS策略被世界銀行認為是所有衛生干預措施中最符合成本效益的戰略。

規范管理肺結核病人是防治肺結核的重要環節。社區衛生服務中心在疾病預防控制中心的指導下，社區責任醫生對納入規范管理的患者進行有效的全程追蹤督導，包括上門服務、電話回訪、提供結核咨詢熱線及訪視檢查記錄等。加強對患者督導管理和定期訪視，對每位患者全療程至少訪視4次，初治兩個月在督導員直接督視下服藥，定期復查痰檢、肝功能，及時發現并處理藥物的不良反應。特別是對流動人口，應加強隨訪，增加隨訪次數，以免失訪。鼓勵患者積極配合治療，堅持定時服藥及化療，完成規定的療程。對密切接觸者進行健康宣教，在對涂陽肺結核患者進行初訪時，動員、督促密切接觸者或有肺結核可疑癥狀者前去檢查。

健康體檢中心對轄區內群眾、各服務行業、各級學校及托幼機構開展定期的健康體檢工作。通過在職培訓、崗位培訓、繼續教育等多種方式培訓，普及現代結核病控制新技術、新方法，不斷提高結核病防治人員的素質，提高醫務人員對結核病防治“五率”的重視，保證結核病防治策略的成功實施。醫務人員應熟練掌握肺結核的基本知識，合理利用影像學檢查。詳細的病史和仔細的體格檢查常能提供重要的診斷線索，對門診因癥就診病例開展重點線索的調查，避免漏診和誤診。下列情況應高度警惕肺結核的可能性：①反復發作或遷延不愈咳嗽咳痰，或呼吸道感染經正規抗炎治療3-4周仍無改善；②痰中帶血或咯血；③長期低熱或所謂的“發熱待查”者；④體檢肩胛間區有濕羅音或局限性哮鳴音；⑤有結核病誘因或好發因素尤其是糖尿病、免疫抑制性疾病或接受激素和免疫抑制劑治療者；⑥關節疼痛和皮膚結節性紅斑等變態反應性表現以及“非尋常”的實驗室異常發現；⑦有滲出性胸膜炎、肛瘺、長期淋巴結腫大的既往史以及嬰幼兒和兒童有家庭開放性肺結核密切接觸史者。

控制傳染源、切斷傳播途徑、接種卡介苗是預防結核病的傳播必須抓好的三個環節。控制傳染源及切斷傳播途徑，應從每個人、每個細節做起，樹立良好的衛生習慣，改善居民居住環境、控制吸煙，積極治療慢性病。根據本鎮疫情和流行病學特點，在組織開展世界防治結核病日宣傳活動的基礎上，針對不同人群制定健康促進計劃。如開設衛生服務健康咨詢，制作禁止吸煙和隨地吐痰的警示牌，利用健康處方、專題講座等多種方式進行宣教。在門診候診場所張貼結核病防治宣傳資料；定期利用宣傳欄、黑板報等宣傳結核病控制政策和防治知識；利用責任醫生例會宣傳結核病免費診療政策與結核病管理政策；對村級開展的健康教育課開展結核病防治知識的宣傳；利用慢性病的入戶隨訪進行健康知識的灌輸，增加社區居民的個人防護知識。通過健康促進，普及對肺結核防治“五率”的認識。新生兒接種卡介苗，每隔五年左右對結核菌素試驗轉陰者進行及時的補種。卡介苗雖不足以預防結核分枝桿菌的感染，但可以顯著降低兒童發病率及結核性腦膜炎等嚴重結核病的發生。

參考文獻

[1]全國結核病流行病學抽樣調查技術指導組，全國結核病流行病學抽樣調查辦公室.2000年全國流行病學抽樣調查報告[J].中國防癆雜志，2002，24：65-108

[2]陳灝珠，林果為.實用內科學[M].北京：人民衛生出版社，2009：606

[3]孫國梅，張冬梅.DOTS策略在我國結核病控制工作中的應用[J].中國農村衛生事業管理，2009，29（6）：428-430