股骨干粉碎骨折術后再發骨折的處理與分析

【中圖分類號】R4 【文獻標識碼】B 【文章編號】1008-1879（2012）12-0119-02

股骨干骨折是臨床最常見骨折之一，約占全身骨折的6%^[1]，股骨干是人體最大、結構最堅強的管狀骨，且是下肢主要負重之一，治療不當將引起下肢畸形及功能障礙。引起股骨干骨折一般遭受強大暴力如：車禍、重物砸傷、高處墜落傷等，可引起橫形、螺旋形、粉碎性骨折。因為股骨干周圍大量肌肉包繞，通常移位畸形明顯，成人多主張手術治療。但手術治療存在一定的并發癥，主要是骨折延遲或不愈合，繼發內固定松動脫出或斷裂，給患者身心造成較大痛苦。我科自2006年7月至2010年11月，共治療股骨干骨折52例，術后繼發骨折不愈合、內固定物松動脫出或斷裂，以及骨折愈合取出內固定物后二次骨折再次手術共計7例，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料。本組患者52例，男43例，女9例；年齡16～71歲，平均43歲。骨折原因：車禍致傷32例，重物砸傷14例，高處墜落傷6例，按Winquist和Hansen將其中38例粉碎骨折分型^[2]，Ⅰ型23例，Ⅱ型8例，Ⅲ型4例，Ⅳ型3例。其中骨折區皮膚挫擦傷5～7日內手術，余均在傷后3日內手術。40例采用接骨板內固定治療，12例采用帶鎖髓內針治療，術后骨折不愈合接骨板螺釘松動骨折再移位2例均為Ⅱ～Ⅲ型，接骨板斷裂2例，術后骨折不愈合髓內針斷裂骨折移位1例，為Ⅳ型。骨折愈合8～10個月取出內固定物后二次骨折2例。

1.2 再次手術治療方法。常規入院后行各項術前檢查，術前篩查有糖尿病患者請內科協助用藥控制血糖至9mmol/l以下手術，余均在入院后3日內安排再次手術，術前配同型血，備人工骨。均采用硬腰聯合麻醉，術前0.5小時靜脈給抗生素，沿原切口切開，取出原內固定物，其中4例接骨板固定螺釘斷裂，斷釘取出器協助取出。清理骨折間及周圍無血運瘢痕組織及硬化骨端，骨鉆鉆通骨斷端髓腔直至髓腔滲血新鮮，7例病例中，3例更換較長接骨板自體髂骨取骨制作帶皮質骨骨條植于骨折周圍；4例應用帶鎖髓內針自體髂骨取骨植骨，其中1例由于骨折不愈合缺損較多，加用人工骨植入。術后骨折不愈合髓內針斷裂骨折移位1例更換髓內針植骨再次固定。見骨折復位良好，固定穩定，沖洗，放置引流管，逐層縫合，術畢。

1.3 術后處理。術后預防感染對癥支持治療。無1例繼發傷后感染，均按期愈合拆線。由于患者術前均不同程度伴有關節僵硬，術后在堅強內固定下均未加用外固定，7～14日行床上股四頭肌舒縮及關節主動功能鍛煉。出院后囑切勿早期下床負重，繼續床上患肢功能鍛煉。

2 結果

本組7例無1例繼發傷口感染，均I期愈合，12～14日拆線。均骨折愈合前堅持床上加強關節主動屈伸功能鍛煉，3～4月后拍片復查骨痂形成明顯，扶雙拐患肢不負重下床功能鍛煉。術后6～10月均骨性愈合，行走自如。5例與術后2～3年取出內固定物未出現再次骨折；2例由于年齡較大不愿再次手術，未取出內固定物。

3 討論

3.1 本組病例再發骨折內固定失效，5例均骨折不愈合。影響骨折愈合的因素歸納起來有三個：技術因素、局部因素和生物學因素。^[3]因此在骨折治療中必須對骨折部位血運達到最大限度維持，而可靠的內固定不僅可維持已整復的骨折位置，并且可以保障正常骨愈合進行，在骨折復位中過度剝離骨膜及軟組織會破壞骨折端血運，不注意保護粉碎骨折塊引起骨塊缺血壞死造成不愈合，長時間骨折不愈合骨質條件較差，疏松的骨質已經不能承載接骨板及螺釘對骨質的應力，固定螺釘容易松動，接骨板、髓內針疲勞斷裂。

3.2 根據骨結構解剖穩定原則，內固定物固定區骨質粉碎骨缺損時，或因固定出現較大間隙，都需要給予消除，植骨是其重要手段，否則，會因不斷重復的彎曲應力，致使內固定物疲勞斷裂。另一方面內固定物長度不足力臂縮短，而股骨周圍肌肉強勁，加之骨折愈合差，過早負重，應力斷裂。集中增加，內固定物疲勞斷裂。

3.3 骨折愈合8～10月取出內固定物后二次骨折2例。由于均為接骨板固定，對骨產生應力遮擋作用，板下骨質疏松，固定段骨力學強度下降，加之內固定物取出較早（8～10月）骨折未達到堅強愈合，取出后未加以適當保護，易發生再骨折。

3.4 二次手術治療，應徹底切除骨折端之間、骨折周圍的無血運瘢痕組織、硬化的骨端，鉆通閉鎖的髓腔，顯露正常的肌肉、骨骼和髓腔，對骨折端及周圍皮質混合松質骨條充分植骨，促進骨質爬行替代直至愈合，另外重新選擇合適堅強內固定物更是必須的，利于骨折穩定愈合及可早期患肢功能鍛煉，以避免關節僵硬。文獻報道，股骨骨折的平均愈合時間為14～15周，近4個月^[4]，所以術后三月內不能完全負重。內固定物一定要在骨折塑形完成后取出，通常股骨干骨折內固定接骨板最好術后2～3年，髓內釘術后1年取出^[5]，且術后逐漸負重，使骨折部位受到應力刺激，改善骨痂質量，保護1～2個月后再恢復正常負重。

參考文獻

[1]胥少汀，葛寶豐，徐印坎主編.實用骨科學.第三版，723

[2]骨科手術圖譜，原著KENNEETHJ.KOVAL，JOSEPHD.ZUCKERMAN，主譯，邱貴興，人民衛生出版社，335

[3]侯春林，曾炳芳主編.骨折手術并發癥病例分析與處理，67

[4]胥少汀，葛寶豐，徐印坎主編，實用骨科學.第三版，734

[5]侯春林，曾炳芳主編.骨折手術并發癥病例分析與處理，115