高齡老人股骨粗隆間骨折的手術治療體會

摘要：目的：觀察手術方法治療高齡老人股骨粗隆間骨折的臨床療效。方法：對2010年1月至2012年1月，我院采用Gamma釘內固定治療高齡老人股骨粗隆間骨折40例進行臨床分析及總結。結果：本組患者均傷后3-7d內完成手術，手術平均時間為0.9h，術中出血量平均量為100ml。40例患者經隨訪9-16個月后，骨折全愈合，采用Kuderna評分評估：其中優24例（60%），良12例（40%），可4例（10%），優良率（90%）。無1例患者出現骨折端移位及髖內翻。結論：Gamma釘內固定治療高齡老人股骨粗隆間骨折具有操作簡單、固定牢靠、復位良好、術中并發癥少、骨折愈合優良率高、且減少對軟組織及骨膜的剝離和促進折骨的血運和骨膜的生長和恢復等優點，是一種較好的治療選擇手段，值得推廣。

關鍵詞：高齡老人 股骨粗隆間骨折 Gamma釘內固定 臨床療效【中圖分類號】R4 【文獻標識碼】B 【文章編號】1008-1879（2012）12-0096-01

股骨粗隆間骨折以局部疼痛、腫脹明顯，瘀斑廣泛，患者不能站立或行走，患肢明顯縮短、內收、外旋畸形，髖關節任何方向的主動和被動活動受限等為主要表現的股骨大小轉子間骨折，此骨折多見于高齡老年人。因高齡老年人骨質疏松，跌倒時下肢突然扭轉或急劇過度外展或內收，或外力直接沖擊大粗隆即可發生骨折^[1]。若不及時治療，因長期臥床，可引起褥瘡等并發癥^[2]。且治療不當可引起畸形愈合，影響患肢功能，所以應及時治療^[3]。而傳統牽引保守治療方法適應證現越來越窄，現出現了很多復雜多樣的手術復位加內固定的方式，且在臨床上取得了良好的療效，以下是我院對2010年1月至2012年1月采用Gamma釘內固定治療高齡老人股骨粗隆間骨折的患者40例進行觀察分析，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料。選取2010年1月至2012年1月在我院采用Gamma釘內固定治療高齡老人股骨粗隆間骨折40例患者，其中男26例，女14例，年齡69-83歲，平均76.4歲。按tronzo-Evans分類，Ⅱ型5例，Ⅲ型14例，Ⅳ型21例。接受手術的時間為傷后3-7d，平均5.5d。

1.2 手術方法。40例術前準備2-7d，平均3d。患者置于骨科牽引床上進行牽引、復位。40例患者均采用Stryker公司的Gamma釘進行內固定治療。術前進行全身麻醉，術中很好地進行生命體征的監護，搶救措施及時到位。手術操作采用Gr0SSe的手術方法，顯露大粗隆后，自梨狀窩外大粗隆頂端向內側打入導針擴髓，C型臂x線機透視位置滿意后擰入拉力螺釘及鎖釘，盡量進行微創操作，對骨折疏松嚴重者可不擴髓直接插入Gamma釘主釘。手術時間一般控制在1h內，出血量一般小于100ml，術中無輸血。術后常規應用抗生素3-5d，繼續控制治療原有的內科疾病，24～48h拔除引流。術后第1天平臥位行股四頭肌等長收縮和踝關節伸屈鍛煉，預防深靜脈血栓形成。2周后可逐漸扶拐杖行走。對于EvansⅢ、Ⅳ型粗隆部粉碎性骨折的病例，可適當推遲下地負重時間。出院后定期門診隨訪，直至骨折愈合。

1.3 康復鍛煉。第2天即行膝關節輕度的屈伸活動肌肉及下肢肌肉等長肌肉舒縮功能鍛煉，開始行下肢肌肉等長收縮鍛煉；3天后開始把膝關節墊高，進行屈髖功能的鍛煉；術后2周后進行扶雙拐不負重的行走動；定期復查x線片，根據骨折愈合情況來決定負重行走的時間。

1.4 統計學數據。采用SPASS13.0統計軟件對所得數據進行統計分析。優良率=（優秀+良好）/總例數*100%

2 結果

本組患者均傷后3-7d內完成手術，手術時間為0.8-1.2h，平均時間為0.9h，術中出血量80-120ml，平均量為100ml。40例患者經隨訪9-16個月后，骨折全愈合，按髖關節骨折愈合標準評估評定，其中優24例（60%），良12例（40%），可4例（10%），優良率（90%）。無1例患者出現骨折端移位及髖內翻。具體情況見表1。

3 討論

高齡老人股骨粗隆間骨折為臨床較常見，治療方法也很多，常用的有DHS、Gamma釘、DCS、解剖型鋼板及PFN系統等等^[4]。但DHS、DCS作為常用的內固定器，對Ⅰ、Ⅱ型骨折患者臨床療效良好，但由于其壓應力不能經過股骨距進行傳導，導致內植物上的應力增大，易造成斷板、斷釘、骨不愈合、畸形愈合等并發癥。PFN系統現雖廣泛應用，但對置釘困難或老年骨質疏松者，同樣會存在螺釘對股骨頭頸切割等并發癥^[5]。所以一般臨床上常使用鎖定鋼板內固定術治療。而Gamma釘為中心型固定，符合了生物力學的原理，利于在老年人中使用。

Gamma釘的生物力學特點Gamma釘的髓內釘位于髓腔內，將釘棒結構的承力點位于股骨干中位軸上，髓內主釘與加壓釘之間的力臂短，所產生的力矩小，符合該部位的生物力學特性。Gamma釘能使股骨上段和股骨頸在貼近負重力線的髓內結為一體，可很好地防止髖內翻的發生。遠端鎖釘可防止股骨旋轉、起到牢固的內固定作用，而且不易造成骨折塌陷，肢體縮短。因此，術后可盡早鼓勵患者坐起，作肌肉的等長、等張收縮，髖、膝關節的主動運動，減少臥床并發癥，促進內科疾病的恢復，降低死亡率的發生。通過對本組高齡股骨粗隆問骨折的手術治療，筆者體會年齡不再是手術禁忌證。但由于高齡老人特點，術式務必做到創傷小、固定牢、手術時間短、術后并發癥少、能早期下地活動這個原則。

在進行術前牽引的期間，應當對患者的病情進行觀察，確定是否存在足下垂的情況，并對其膝關節外側的情況進行觀察，確定是否有受壓。防治患者出現肺炎、褥瘡及泌尿系統感染等方面的并發癥。由于老年患者的血液循環會相對較差，加上活動少，則較容易有褥瘡發生，尤其是使用便盆的病人，如果其身體難以抬高，那么便盆在其臀下發生抽出或推入時，便有可能出現皮膚蹭破的現象，容易引起褥瘡的發生。病人配合的方法是用兩手拉住牽引架上的拉手，同時用健側腿蹬在床面上，將整個上身和臀部抬起來，這樣可促進病人除患肢以外的全身活動鍛煉，增進血液循環及呼吸量。對容易發生褥瘡的病人，應加強受壓部位的按摩。對于身體瘦弱的老年人，應在其臀部墊氣圈，或墊泡沫塑料墊。鼓勵病人咳嗽，有痰盡量咳出來。鼓勵病人多飲水或飲料，以沖洗尿路，防止泌尿系統感染。老年病人臥床常常會懶于活動，再加上活動時怕痛，所以需要家庭成員多鼓勵并幫助病人多活動。鼓勵病人有計劃地作功能鍛煉，如踝關節、足趾、股四頭肌運動等。

綜上所述，Gamma釘具有手術操作簡單、時間短、固定牢、損傷小、出血少、骨折愈合率高等優點，適合于高齡股骨粗隆問骨折患者的手術要求，是一種值得推廣的手術方法。

參考文獻

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