兒童新鮮閉合孟氏骨折手法整復后的辯證施護

摘要：目的：探討手法整復兒童新鮮閉合孟氏骨折患兒辯證施護的作用。方法：本院對40例兒童孟氏骨折手法整復的患兒，根據不同時期的癥候進行了中醫辯證施護，教授功能鍛煉方法。結果：40例患兒骨折愈合良好，肘關節伸曲功能恢復優良率100%。結論：根據不同時期的癥候，經辯證施護，可防止并發癥的發生，促進患者康復。

關鍵詞：孟氏骨折 手法整復 辯證施護【中圖分類號】R4 【文獻標識碼】A 【文章編號】1008-1879（2012）12-0031-02

Monteggia（孟氏）骨折即尺骨上1/3骨折合并橈骨小頭脫位。臨床上多見于兒童，約占全身骨折的1.7%。直接暴力和間接暴力均可致傷，但臨床上以間接暴力致傷為多，根據發生機理不同，臨床上按Bado對兒童新鮮孟氏骨折的分型分為4種類型，即①Ⅰ型（前脫位）橈骨頭前脫位，尺骨骨干或近側干骺端的短斜行骨折或青枝骨折；②Ⅱ型（后脫位）橈骨頭向后方/后外側脫位，尺骨干骺端骨折；③Ⅲ型（外側脫位）橈骨頭向外側脫位，伴尺骨干骺端青枝骨折；④Ⅳ型（前脫位伴橈骨干骨折）損傷類型同Ⅰ型，橈骨干骨折位于尺骨骨折^[1]。我院從2011年1月～2012年11月共治療40例兒童孟氏骨折，經鄭氏手法復位小夾板、鋼絲托外固定治療后根據不同時期的癥候進行了中醫辯證施護，教授功能鍛煉方法，均取得良好的療效。

1 資料與方法

1.1 資料。40例均為兒童新鮮閉合性孟氏骨折。來自本院2012年09月-2012年11月的門診患兒，年齡3-14歲，男24例，女16例，平均年齡6.8歲。按Bado對兒童新鮮孟氏骨折的分型：Ⅰ型19例、Ⅱ型4例、Ⅲ型15例、Ⅳ型2例。經鄭氏手法復位后小夾板、鋼絲托外固定。

1.2 方法。根據中醫護理原則，按照骨折后不同時期辨證施護，針對40例兒童新鮮閉合孟氏骨折患兒，具體護理方法如下：

1.2.1 護理原則。以中醫整體辯證的原則，指導整個施護過程。護理工作應重視局部和整體的關系，從整體觀念出發，調情志，情志舒則氣血相和；按三期辯證指導合理飲食，調補肝腎，肝血充盈，腎精充足，筋壯骨強；特別是骨折復位后易發生疼痛、腫脹、缺血等癥，予以密切觀察，對癥護理，倡導動靜結合，分期指導功能鍛煉，做到辯證施護，從而有效地防止了并發癥的發生，促進骨折的愈合。

1.2.2 辯證護理措施。

1.2.2.1 情志護理。多與患兒及其家長交流、溝通，做好病人心理護理，開導患兒接受疾病的發生，講解疾病的相關知識，樹立戰勝疾病的信心；根據患兒的興趣愛好，轉移患兒的注意力，如：講故事、聽音樂，做游戲等活動。使患兒保持健康的心理狀態，積極配合治療。病人骨折后，因皮肉、筋骨的傷痛，易出現焦慮、恐懼、緊張等心理不適。中醫認為“憂傷脾，恐傷腎，怒傷肝”^[2]，肝腎虧虛，則筋骨無以濡養，脾胃失于健運，則氣血無以化生，筋骨無以濡養，均可影響骨折的愈合。護理中應重視患兒的情緒變化，掌握患兒的心理需求和心理特點，做到因人而異、因勢利導、護人護心。

1.2.2.2 飲食調護。《素問》說：“毒藥功邪，五合為養，五果為助，五畜為益，五菜為充，氣味合而吸之，以補精益氣。”^[3]尤見飲食調理的重要性。骨折初期（15天以內）：絡脈受損，氣血凝滯，淤積不散為腫為痛，發熱、納呆。飲食宜清淡、消化、通便、理氣，如粥、面條、新鮮蔬菜、山楂、香蕉等。骨折中期（15～30天）瘀未盡去，筋骨未連，飲食宜健脾和胃，調和營血，接骨續筋。大量補充維生素及鈣質，如牛奶、雞蛋、排骨湯、蘿卜粥等。骨折后期（1月以后）：瘀腫已散，筋骨未堅，病久正氣虧，虛則補之。給予動物肝腎、骨頭湯、燉甲魚、黃芪燉烏雞等，以調養氣血，滋補肝腎，強壯筋骨^[4]。按三期辯證施食的同時，應考慮小兒“脾常不足”，宜少量多餐。“食貴有節”，定時定量。如有不良的飲食習慣，應予以糾正。同時注意飲食衛生，飯前督促或協助患兒洗手。

1.2.2.3 復位后護理。骨折后，脈絡受損，離經之血瘀阻于肌膚腠理之間，肢體漸見腫脹，尤以傷后3-7天。囑患者予屈肘90度，前臂旋后位，三角巾懸掛于胸前。觀察患手顏色、感覺、活動情況，如有手指發麻、青紫、劇痛，應檢查是否夾板過緊，或夾板長度不合適擠壓肘關節處皮膚，若有異常應及時通知醫生處理。在夾板固定處皮膚造成壓傷或張力性水泡時，用艾力克棉球消毒后用紗布保護局部，防止感染。腫脹消退后，及時調整夾板位置及松緊度，并保持患肢置于屈肘90度前臂旋后位的固定體位。由于兒童生性好動，有時會解開固定夾板帶子，故應護理中勤觀察，如有松動及時調整，保證治療的連續性。

1.2.2.4 功能鍛煉。以往的兒童孟氏骨折復位后為防止重新錯位和橈骨小頭再次脫位，往往過多強調患肢制動和良好的外固定，而忽視相應的功能鍛煉^[5]。結果使肘關節長期處于一個體位，導致關節內粘連、肌肉萎縮、關節僵硬等多種并發癥。我們遵循“動靜結合，筋骨并重”的治療原則^[6]，在牢固固定的前提下，指導正確地功能鍛煉，可推動氣血流通，達到通則不痛，消腫定痛，而氣血行，皮肉筋骨得養，則有利于組織修復，骨折愈合。骨折早期（損傷1～2周），肢體腫脹，局部疼痛，骨折斷端不穩定，患肢固定后，即指導患者作握拳及腕指屈伸活動及肩關節的功能鍛煉，根據患肢腫脹程度，每日3～4次，每次5～10分鐘。肘關節不要活動過早，禁止做前臂旋轉活動。骨折中期（3周后）腫脹已退，骨折已經初步穩定，在夾板固定下，可逐步做肘關節伸屈活動，如：“小云手”等，但前臂始終保持中立位，嚴防尺骨骨折處發生旋轉活動，否則可造成骨折延遲愈合或不愈合。骨折后期：當骨折臨床愈合，拆除夾板固定后，應加強肘關節伸屈活動，并開始進行前臂旋轉功能的鍛煉。要求自動加力，切勿旁人助力，以免造成暴力撕裂組織引起粘連或骨化性肌炎形成，影響關節功能恢復或兒童畸形愈合。

2 結果

40例兒童新鮮閉合孟氏骨折，經過不同時期中醫辯護理后，末次隨訪，復查X線片，肘關節采用Mayo功能評分標準（MEPS）^[7]（疼痛45分、運動20分、穩定性10分、日常生活功能25分），滿分100分，優：90～100分；良：75～89分；中：60～74分；差：60分一下。40例患兒根據以上肘關節評分標準評定：優：40例。40名患兒治愈率、肘關節功能恢復優良率100%，經中醫辨證施護后，有效的預防并發癥的發生，促進患兒康復。

3 討論

3.1 護理重點。由于兒童表達能力有限，不能明確闡述自己的主觀感受，所以兒童孟氏骨折護理上尤其應注意觀察橈動脈的博動、腕關節和手指的感覺、活動、溫度、顏色，以便確定是否合并神經或血管損傷。嚴重腫脹，橈動脈搏動減弱或消失，患肢劇痛，手部皮膚蒼白、發涼、麻木、被動伸直時有劇痛為肱動脈損傷或受壓所致的筋膜間隔綜合征，應及時放平肢體，禁忌按摩、熱敷等。并立即報告醫生，必要時行手術切開減壓。

3.2 護理難點。在護理中，骨折的正確復位固然重要，但復位后積極恰當的護理干預以維持有效固定更為重要。我們向患兒及家長講解情志、飲食、功能鍛煉的重要性，并予落實，消除其不良心理，對于早期限制活動的患兒，通過提供玩具及講解故事的形式，與患兒建立感情。對一切能引起疼痛的治療護理措施，盡量動作輕柔，一次成功，避免給患兒造成痛苦。對年齡較大的患兒，給予鼓勵、表揚等形式取得患兒配合，使患兒盡快適應新環境，從心理上消除怕痛得恐懼心理，主動配合治療護理。

4 體會

兒童孟氏骨折大多由外傷引起，在外表現為瘀腫、疼痛、活動障礙；在內則常導致臟腑功能失調，氣血運行紊亂，引起機體一系列內在變化。因此，護理中應重視表里結合，強調整體觀念貫穿于整個護理過程，表里兼顧，這樣才有利于疾病恢復，取得良好的護理效果。參考文獻

[1]Bucholz RW，Heckman JD，Conrt-Brown Cetal，eds.Rockwood and Green`s Fractures in Adwlts，6th ed，philadel-phia：Lippincott WilliamsWilkins；2006.7

[2]王慶其.內經選讀[M].第2版，北京：中國中醫藥出版社，2010，P250

[3]廖如蓉.中醫護理“三基”知識問答[M]四川科學出版社，成都：2007，P119

[4]王永渝.中醫正骨[M].人民衛生出版社，北京：2009；P19

[5]王永渝.中醫正骨[M].人民衛生出版社，北京：2009；P97

[6]王永渝.中醫正骨[M].人民衛生出版社，北京：2009；P17

[7]MORREY B F，BRYAN R S，DOBYNS J H，et al.Total elbow arthroplasty.A five year experience at the Mayo Clinic.J Bone Joint Surg（Am），1981，63（7）：1050-1063