常規體外受精失敗后行補救性卵胞漿內單精子注射的臨床價值探討

摘要：目的：探討對常規體外受精（IVF）周期受精完全失敗患者，于授精后18-20h行補救卵胞漿內單精子注射（LATE-ICSI）的臨床價值。方法：回顧分析2008年3月至2010年7月于佛山市婦幼保健院生殖中心行常規IVF后受精完全失敗并進行LATE-ICSI的26個周期。分析項目包括受精率、卵裂率、可利用胚胎率、妊娠率以及妊娠結局。結果：在26例常規IVF受精完全失敗周期中，共獲卵256個，行補救ICSI的MII卵221個，受精率73.43%，卵裂率95.74%，可利用胚胎率83.51%，26例LATE-ICSI新鮮胚胎移植中有7例獲得臨床妊娠，臨床妊娠率為26.92%，其中流產3例，流產率為42.9%，成功分娩3例，共分娩健康新生兒4名。結論：對常規IVF受精完全失敗周期，于受精后18-20h行補救ICSI，具有一定的臨床應用價值。

關鍵詞：體外受精 受精失敗 卵胞漿內單精子注射 妊娠率A study on the clinical value of rescue late intracytoplasmic sperm injection （LATE-ICSI） after total conventional in-vitro fertilization（IVF） failure

Ma Wenmin Huang Qiyun Zhang Jingwen et al.

Abstract：Objective： To assess the clinical value of late intracytoplasmic sperm injection （LATE-ICSI） in 18 to 20 hours after total conventional in-vitro fertilization（IVF） failure.Methods：Do research on base of 26 cases of LATE-ICSI after total conventional IVF failure ， which happened during March 2008 to July 2010 in Foshan maternal and child care hospital. The analysis of the project including the rate of fertilization、merogenesis、available embryo、pregnancy.Result： In these 26 cases， 256 eggs are got and 221 MII eggs are applied to LATE-ICSI. The Statistical data as follows： 73.43% for fertilization rate， 95.74% for merogenesis rate， 83.51% for available embryo rate. In these 26 cases of embryo transfer after LATE-ICSI ， 7 cases are clinical pregnancy， which means the clinical pregnancy rate is 26.92%.In these 7 cases， abortion for 3， which means the abortion rate was 42.9%.And 3 case are complete success and get 4 healthy babies.Conclusion：It’s valuable to apply late intracytoplasmic sperm injection （LATE-ICSI） in 18 to 20 hours after total conventional in-vitro fertilization（IVF） failure.

Keywords：IVF Failure of fertilization LATE-ICSI Rate of pregnancy

【中圖分類號】R4 【文獻標識碼】A 【文章編號】1008-1879（2012）12-0024-02

常規體外受精胚胎移植周期中，由于存在卵母細胞和/或精子內在結構和功能的缺陷、精卵結合障礙、卵膜融合障礙等各種原因，常有一些周期發生受精完全失敗的情況^[1]，這種情況的出現不但給患者帶來很大的經濟損失巨大，還帶來了極大地心理壓力。為了避免取消此次常規IVF治療周期，為患者爭取獲得一次受孕的機會，本中心采取了對常規IVF中受精完全失敗的周期，于授精后18-20h行ICSI補救，并獲得臨床妊娠和分娩，效果良好。

1 資料和方法

1.1 資料來源。2008年4月至2010年7月于佛山市婦幼保健院生殖中心行常規IVF后受精完全失敗并進行LATE-ICSI的26個周期，以上周期均于授精后18-20h未見原核及第二極體。

1.2 方法。

1.2.1 超排卵方案：采用控制性超排卵（COH）方法，常規長方案或短方案，使用藥物為達菲林（Diphereline，益普生，天津）、注射用重組人促卵泡激素（GonalF，雪蘭諾，瑞士）、注射用尿促卵泡激素（麗申寶，麗珠集團）、注射用尿促性素（樂寶得，麗珠集團）、注射用絨促性素（HCG，麗珠集團）或Profasi（雪蘭諾，瑞士）。

1.2.2 取卵。卵泡充分生長發育至成熟（超聲實時顯像見雙卵巢內有1個以上卵泡直徑>18mm或2個以上卵泡直徑17mm）時，當天晚上注射HCG 10000IU或Profasi 250μg，注射后的36～37h，行經陰道B超引導下取卵術回收卵母細胞。

1.2.3 精液處理。采用密度梯度離心法結合上游法制備精子，調整精子密度為（5～8）×105/mL。

1.2.4 卵母細胞的處理：于常規IVF精卵相遇后16～18h，機械法去除顆粒細胞，在倒置顯微鏡（×400）下觀察受精情況。對受精完全失敗患者經患者同意后，1h內使用取卵當日處理好的精子對MII期卵母細胞行補救ICSI。

1.2.5 受精判斷：顯微注射后的MⅡ期卵放入GIVF（美國，Vitrolife）微滴內培養，20h后檢查受精情況，外觀正常無明顯卵細胞退化跡象、無雌雄原核的MⅡ期卵子即為受精失敗的卵子，含雙原核及第二極體的為正常受精卵，出現多原核為多精受精^[3]。

1.2.6 胚胎培養和移植：選取正常受精卵繼續培養24h。選擇可利用胚胎（補救ICSI后48h觀察受精卵分裂的情況，卵裂球數目達到4個或以上、卵裂球大小均一或大致均一、碎片<50%的胚胎定為可利用胚胎）2～3個進行宮腔內移植。

1.2.7 隨訪：胚胎移植后14～16d留晨尿測尿HCG，陽性者移植后4周行B超檢查，B超見妊娠囊和胚胎原始胎心搏動者診斷為臨床妊娠。

2 結果

常規IVF治療周期受精完全失敗共26周期，共獲卵256個，行補救ICSI的MII卵221個，受精率為73.43%（188/221），卵裂率為95.74%（180/188），共獲得可利用胚胎157個，可利用胚胎率為83.51%；26個新鮮移植周期中共有7例臨床妊娠，臨床妊娠率26.92%，包括6例單胎妊娠和1例雙胎妊娠。其中3例于孕早期流產，1例于孕20+周B超下見胎兒畸形行引產術，其余三例成功分娩健康新生兒共4個。

3 討論

3.1 補救ICSI為IVF受精完全失敗周期提供一個補救措施。在施行體外受精助孕過程中，無可避免地存在受精完全失敗和幾乎完全失敗的情況。目前有報道稱IVF周期中受精失敗或完全失敗發生率約為10%～20%^[4]。本中心2008年3月至2010年7月期間IVF周期受精完全失敗發生率約為4.0%。受精完全失敗和幾乎完全失敗導致取消周期，導致病人該周期前期治療的完全浪費，將造成病人的經濟損失，同時引起病人心理上的思想負擔和對治療信心的打擊。所以在現有手段難以準確預測IVF受精結局的情況下，采取受精失敗補救措施是必要的。

有學者因為補救ICSI后妊娠率低而并不推薦ICSI作為常規體外受精失敗后的補救措施^[5]，但是我們認為補救性ICSI的治療方案畢竟使患者獲得了受孕的機會，可以在一定程度上增加累計妊娠率。此外，即使患者在補救ICSI后未獲得妊娠，醫生通過補救ICSI后觀察患者的受精和卵裂情況，也可為患者下一周期的治療方案提供有效的參考價值，其無論對患者或對醫生來說都是非常有價值的。本中心常規IVF治療周期完全受精失敗后行補救ICSI的26個周期中，獲得7例臨床妊娠，臨床妊娠率達26.92%，說明補救ICSI不失為IVF受精完全失敗周期的一個良好的補救措施，具有一定的臨床應用價值。

3.2 關于行補救性ICSI時機的把握。目前臨床應用的補救性ICSI采取較多的是早期補救性ICSI和晚期補救性ICSI。

根據目前的臨床實踐，短時受精結合早期補救ICSI能取得較高的妊娠率，國內很多中心亦采用此法甚至形成常規，臨床妊娠率可達53.3%，種植率達38.0%^[6]。但值得注意的是，其主要存在的風險有：①早期去顆粒細胞的操作是否影響受精和胚胎的發育。②早期受精失敗判斷的準確性，是否存在重復受精的風險^[6]。③配子進出培養箱次數與時間的增加，配子體外操作次數的增加，導致培養箱環境波動與配子受箱外因素影響更多。特別是第二點，短時受精后早期受精評估主要是根據在倒置顯微鏡下所能觀察到的受精卵的最早表現，即第二極體的排出和卵子形態的改變。評估技術的要求非常高，保證準確性的難度大。因此，短時受精早期補救ICSI為了約10%～20%的IVF周期中受精失敗或完全失敗的患者，而要約80%～90%的受精正常的患者的卵子和胚胎額外承受了以上提及的風險，我們認為此法利弊參半。

而晚期補救性ICSI通過授精后16-18h觀察原核及第二極體的出現來確定受精與否，因人為判斷錯誤導致多精受精情況出現的可能性大大減少。另一方面，在目前條件下，極有可能在同一培養箱被放置多人胚胎，行晚期補救ICSI無須多次重復開關培養箱，能最大限度保持培養箱條件的相對穩定，為胚胎的培育提供較穩定的環境。同時對數量占大部分的受精正常的胚胎來說，無須增加看胚胎的次數與時間，避免對其無必要的箱外操作。

3.3 根據患者情況行部分單精子顯微注射進一步提高累計妊娠率。在常規體外受精中經常遇到的全部卵子不受精或受精率過低的情況，雖然可以行補救性卵胞漿內單精子顯微注射，但其成功率較低，且ICSI技術的安全性問題一直備受關注^[7]。因此采取有效的措施預防因全部卵子不受精或受精率過低導致無胚胎移植是必要的。

本中心開展了根據患者情況行部分單精子顯微注射（HALF-ICSI）的臨床實踐。具體判斷指標如下：精液多次檢查均在IVF及ICSI指征之間；或術前多次精液檢查正常但取卵日精液數量及質量極差；或術前多次檢查精液屬極少弱精或嚴重畸形精子癥，但取卵日精液數量及質量較好。針對以上情況，且在獲卵數足夠的情況下，我們對這類患者的部分卵子（約一半）行單精子顯微注射，另一部分行常規受精。本中心已對66例可疑不受精的患者實施部分卵子單精子顯微注射，其中37例臨床妊娠，獲得了56.06%的妊娠率，與同期IVF及ICSI周期妊娠率相比無顯著差異，同時又使患者盡可能地有機會移植了常規受精的胚胎，盡可能地避免ICSI的潛在風險，又可進一步提高患者的累計妊娠率。

綜上所述，筆者認為常規體外受精失敗后行卵胞漿內單精子注射補救，并結合HALF-ICSI的應用，能取得較為滿意的累計妊娠率，具有一定的臨床應用價值。參考文獻

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[3] 楊桂艷，阮永銘，李少云，羅惜冰.部分卵子單精子注射在體外受精中的必要性探討.《中國熱帶醫學》，2008年06期

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[7] 李桑琳，李艷萍.胞漿內單精子注射技術的安全性.國外醫學計劃生育，生殖健康分冊，2006年25卷第4期