螺旋形骨折鋼板內(nèi)固定穩(wěn)定性影響因素

摘要：鋼板內(nèi)固定仍是治療骨折的主要方法之一，其目的使患肢早期進行被動活動與主動功能鍛煉，為改善微循環(huán)，促進骨折愈合和關(guān)節(jié)功能迅速恢復(fù)提供一個良好的生物學(xué)和力學(xué)環(huán)境，因此，長期以來被骨科臨床廣泛應(yīng)用。然而，在臨床實踐中也發(fā)生了一些問題。其中，骨折遲延愈合、不愈合幾率仍較高，主要原因是骨折內(nèi)固定鋼板的選取及其手術(shù)方法不當，導(dǎo)致內(nèi)固定后穩(wěn)定性較差所致。本文就螺旋形骨折鋼板內(nèi)固定穩(wěn)定性影響因素展開分析和探討。

關(guān)鍵詞：螺旋形 鋼板內(nèi) 影響因素

【中圖分類號】R-3 【文獻標識碼】B 【文章編號】1008-1879（2012）11-0385-02

1 鋼板的長度

螺旋形骨折屬于不穩(wěn)定型骨折，因骨折段相對較長，在鋼板固定不夠堅強情況下，傷肢受到綜合外力的影響，骨折塊間產(chǎn)生微動，必然導(dǎo)致鋼板的松動疲勞、彎曲或折斷^[1，2]。鋼板的選擇長度應(yīng)在螺旋段長度加上骨折段平均直徑的五倍以上，才能抵抗一定的剪應(yīng)力，達到有效固定^[3]。通過生物力學(xué)試驗，當鋼板長度少于上述標準時，由于杠桿的原理，骨折段內(nèi)由近端到遠，行成為多個杠桿的支點，在內(nèi)在拉力及外在應(yīng)力作用下，產(chǎn)生的較大側(cè)方合力及扭力，均集中于骨折螺旋段的鋼板上，致使鋼板彎曲變形或斷裂。同時由于骨折段支點應(yīng)力較多，致使骨折段微動頻數(shù)增加，對骨折愈合產(chǎn)生不利影響。

2 鋼板的位置與帖服程度

鋼板安放的位置對鋼板所要承受的載荷是不相同的，鋼板安放張力側(cè)時，抵抗外界載荷時變形最小^[4，5]。當鋼板置于壓力側(cè)時，對側(cè)的皮質(zhì)骨在彎曲壓力的作用可出現(xiàn)皮質(zhì)分離現(xiàn)象，使生理載荷偏離骨折截面的中心，大部分重力經(jīng)過鋼板傳遞，最終導(dǎo)致鋼板變形或斷裂，因此，在皮膚條件允許的情況下鋼板應(yīng)安放在張力側(cè)^[6]。螺旋骨折靠近長骨骨端時，其穩(wěn)定性與鋼板-骨骼帖服程度相關(guān)，當骨折段帖服差時，生理載荷于骨折段時雙向傳導(dǎo)，其中作用于鋼板側(cè)，由于鋼板的彈性固定，對側(cè)骨質(zhì)隨著彈性固定而產(chǎn)生微動現(xiàn)象，降低鋼板了內(nèi)固定的穩(wěn)定性，同時皮質(zhì)骨的微動，對骨折愈合長生了不利影響。

3 螺絲釘數(shù)目與位置

趙志文等認為^[1]，骨折線遠端或近端第一枚螺釘缺少時，可使空釘處的鋼板上的應(yīng)力增加一倍，臨近螺釘上的應(yīng)力也增加20%；通過生物力學(xué)測定，螺旋形骨折段內(nèi)鋼板應(yīng)力相對于一般橫斷骨折鋼板應(yīng)力每間隔1個螺釘孔，均增加25%以上。鋼板兩端螺釘缺少時應(yīng)力值增加很小。鋼板上應(yīng)力增加的部位一般位于螺釘缺損處及螺旋形骨折段內(nèi)，而螺釘上出現(xiàn)應(yīng)力集中的位置在與空釘臨近的螺釘上。抵制扭轉(zhuǎn)載荷，螺絲的數(shù)目是最重要的因素。李浩等^[7]認為已定鋼板長度及工作長度，螺絲釘數(shù)目對鋼板中央應(yīng)變及抗變剛度無明顯影響，但鋼板總應(yīng)變可能增加。在螺旋形骨折的骨折段內(nèi)，不必要上較密集的螺釘，選擇垂直于骨折線的、較對稱的釘孔上釘，減少異物干擾，促使自發(fā)性骨折愈合，避免在螺旋形骨折段內(nèi)造成醫(yī)院性的人為骨折。另外，鋼板和骨皮質(zhì)的距離要保持很近，使用較長的鋼板以保證足夠的軸向硬度。

4 螺旋形骨折的長度

螺旋形骨折屬于不穩(wěn)定性骨折，其螺旋骨折段的長度與鋼板的選擇也有特別的要求，一般來說，螺旋骨折段越長，穩(wěn)定性越差。鋼板固定時，作用螺旋段內(nèi)螺釘受力不均勻，通過生物力學(xué)測定，選擇鋼板長度應(yīng)超過螺旋段長度的2倍以上，方可平衡力臂，克服旋轉(zhuǎn)應(yīng)力。為了減少短力臂的作用，可選擇1枚拉力釘與螺旋段中部，垂直于骨折線固定，同時骨折段壓力側(cè)的骨膜及血運應(yīng)加以保護，促進骨折愈合。

5 鋼板加鋼絲固定方式

在臨床實踐中，因螺旋形骨折段相對較長，為欲解剖復(fù)位，將骨折段全部游離，用鋼絲單獨固定碎骨塊，或者在鋼板固定后為加強穩(wěn)定性，再用鋼絲纏繞固定。雖然術(shù)后X線片顯示基本解剖復(fù)位，但在術(shù)后行功能鍛煉時會出現(xiàn)鋼絲松動，失去固定效果，再因骨膜廣泛剝離，影響了骨折局部血運及骨痂生長，導(dǎo)致骨折延遲愈合^[7]。所以在處理螺旋形骨折的手術(shù)中，不宜用鋼絲單獨固定碎骨塊，可用鋼絲臨時固定達到解剖復(fù)位，再放置鋼板以加強固定，然后去除鋼絲。或者先用拉力定臨時復(fù)位固定，再上鋼板固定，均能達到堅強的內(nèi)固定。對碎骨塊的處理盡可能用螺釘固定，或用克氏針固定，最好不用鋼絲，防止將來取內(nèi)固定物時鋼絲埋入骨痂，導(dǎo)致鋼絲斷裂或取出困難。

6 應(yīng)力遮擋

手術(shù)后，在外力及內(nèi)力作用下，應(yīng)力集中于鋼板及骨折處，易引起鋼板折斷或再骨折發(fā)生。在骨折端的橫截面上，鋼板僅占整個橫截面的不足四分之一，螺旋形骨折不同于一般橫斷骨折，加之螺旋形骨折致骨折段長度的增加，鋼板的彈性模量比骨組織大許多倍，這便使得載荷及應(yīng)力應(yīng)變重新分配。較高彈性模量的鋼板必然承擔(dān)較多的載荷，因為任何橫截面上的總負荷總是相同的，這便使大多數(shù)應(yīng)力集中在占較小橫截面積的鋼板上。隨著不斷的負重，長期、反復(fù)承受較大載荷的鋼板，必將造成疲勞，導(dǎo)致斷裂。另一方面，對于螺旋骨折段的骨質(zhì)來說，也因出現(xiàn)應(yīng)力集中而再骨折。骨的愈合要經(jīng)歷血腫機化、原始骨痂形成以及骨塑性改造三個階段。其中，骨塑性較為漫長，骨質(zhì)中的骨小梁為適應(yīng)骨的力學(xué)需要進行調(diào)整和改變其排列，使骨折痕跡在組織學(xué)上完全或接近消失，恢復(fù)其正常的生理力學(xué)結(jié)構(gòu)^[8]。而在此之前，骨折處仍然是一個力學(xué)結(jié)構(gòu)的薄弱區(qū)，強度低于健康骨組織。但在單位面積上承受的應(yīng)力常超過正常應(yīng)力的好幾倍^[9]。因此，用力不當，即使輕微的外力，也能因應(yīng)力的集中而發(fā)生再骨折。所以，在骨組織完全修復(fù)以前，告知患者注意保護患肢，避免過早負重活動，對預(yù)防斷裂無疑是有積極意義的^[10]。

7 功能鍛煉

功能鍛煉是促進骨折愈合、恢復(fù)關(guān)節(jié)功能的重要手段，功能鍛煉要有度有節(jié)，用力不當會在骨折端產(chǎn)生應(yīng)力，引起內(nèi)固定松動、失效、鋼板斷裂，進而影響骨折愈合。只有通過臨床和X線證實的情況下，才能完全負重^[11]。骨折愈合和內(nèi)固定失效實際上是一個競賽過程，功能鍛煉可改善血液循環(huán)，促使骨折在內(nèi)固定失效之前已愈合，避免內(nèi)固定失效，因此必須要明確“骨質(zhì)必須保護內(nèi)固定”這一概念。

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