雙側骶髂關節致密性骨炎1例誤診分析

【中圖分類號】R3 【文獻標識碼】B 【文章編號】1008-1879（2012）11-0494-02

李某，女，23歲，因“反復腰骶部疼痛，起臥、翻身活動不利2年余”于2012年2月前來我院門診就診。患者于兩年前產后半月無明顯誘因出現下腰部疼痛不適，疼痛向臀下部、大腿后部放射，坐位起立、臥床翻身及起床動作時疼痛尤劇，常因夜間翻身痛醒而影響睡眠。發病以來患者先后到縣人民醫院、縣中醫院及地區人民醫院就診，經攝腰椎X片、婦科B超檢查及腰椎CT掃描，均無異常發現，期間分別以風濕關節炎、腰肌勞損、腰腿痛及坐骨神經痛等病予消炎、止痛治療和針灸、推拿及中醫中藥治療，癥狀時好時壞。因長期未愈，診斷不明以致患者思想顧慮重重，嚴重影響生活。近日經親戚介紹前來就診。查體：腰椎無壓痛，腰部活動正常，雙側骶髂關節部壓痛（+），骨盆擠壓及分離試驗（+），腰骶扭轉試驗（+），左側“4”字試驗（++），右側（+），直腿抬高及加強試驗（-），四肢關節未見腫脹及壓痛，跟骨、股骨粗隆、坐骨結節等肌腱附著部無壓痛，無脊柱畸形、僵硬及活動受限。既往無風濕關節炎病史，家族無強直性脊柱炎病史。結合病史、體征，筆者疑為致密性骶髂關節炎，因我院攝片條件有限，建議患者到上一級醫院作骶髂關節部的影像檢查及其它相關化驗檢查。患者到省城某醫院的CT檢查結果顯示：腰椎未見異常改變；雙側骶髂關節間隙正常，髂骨翼關節面下見斑片狀致密影，界面不清楚，骶骨翼關節面輕度增生，關節面毛糙，周圍軟組織未見腫脹。結論為：雙側骶髂關節致密性骨炎。該院進一步予化驗血常規、抗“O”、血沉、類風濕因子、血尿酸均無異常，HLA-B27（-）。最后確診為“雙側骶髂關節致密性骨炎”，證實了筆者的初步判斷。筆者告訴患者該病屬自限性疾病，預后良好，毋庸顧慮，以解除患者的思想負擔，并予以腰圍固定，囑咐患者加強腹肌鍛煉以促進康復，同時輔以按摩及活血通絡止痛的中藥離子導入治療，經治三周，病情明顯緩解，起臥、翻身時疼痛已不明顯，后患者到外地打工中斷治療，囑繼續腰圍固定，勿過勞，加強腰背及腹肌鍛煉，半年后患者來信告知病愈。

討論：骶髂關節致密性骨炎是一種以骨質硬化為主要特征的非特異性炎性病變，好發于髂骨耳狀面，可累及骶骨，多雙側發病。主要表現為持續性下腰部疼痛，偶爾向臀下部及大腿后側放射，但不屬于神經根性疼痛，咳嗽及腹壓增加時疼痛不加劇^[1]。本病發病原因至今尚不清楚，一般認為與妊娠、勞損及病灶炎癥等因素有關，近年來認為本病為一種特殊缺血性壞死，好發于20～35歲的婦女，多見于妊娠后期或產后，病程一般在5年以上^[2]。目前該病尚無特效治療，有學者認為該病可自愈^[4]。診斷主要依據影像學檢查：X線表現為對稱性或單側出現三角形均勻性骨質硬化，無明顯邊緣硬化帶。三角形尖端向上，內緣達骶髂關節面，外緣與正常組織界限不清，底部可達小骨盆緣。骶髂關節間隙無改變。骶髂關節致密性骨炎主要與下列疾病相鑒別：①強直性脊柱炎：以青少年多見，臨床主要表現為腰骶部疼痛及晨僵，影像表現為骶髂關節間隙增寬或變窄，髂骨耳狀面下密度不均的致密硬化區，邊界欠清楚，關節軟骨面破壞，皮質下可見小囊變或呈蟲蝕樣、鋸齒樣改變。實驗室檢查HLA-B27陽性對該病診斷有重要價值，此外肌腱韌帶附著的部的炎癥和壓痛也是一個重要的體征。②骶髂關節炎：主要見于老年人，表現為骶髂關節間隙內氣體樣密度影及關節邊緣的骨質增生、硬化。③骶髂關節結核：表現為骶髂關節間隙改變，關節面破壞，病變區內可見高密度死骨影，周圍伴有軟組織膿腫及竇道，嚴重者出現骶髂關節半脫位或強直。本例患者的誤診主要在于臨床大夫對致密性骶髂關節炎無認識或認識不足，因該病變臨床少見，大部分的骨傷科類著作都無詳細介紹或專篇介紹。此外，接診醫生不注重仔細體檢及詢問病史也是誤診的一個重要原因，該例患者如接診醫生予以詳細的體檢，根據骶髂關節部的陽性體征，即使對該病認識缺如或不足，亦能初步考慮骶髂關節病變而給患者作骶髂關節部的影像學檢查及相關理化檢查。另外，臨床醫生過于相信自己的經驗，多考慮常見腰椎病變（腰肌勞損、腰椎間盤突出癥、坐骨神經痛等）而忽視了對骶髂關節病變的考慮，甚至患者自己提出作腰骶部的檢查建議都沒有為接診醫生所采納，因此導致患者誤診達2年之久。本病臨床雖然不多見，但也并非罕見，臨床還是時有遇到，宜引起臨床醫生的重視。

參考文獻

[1] 何天佐.何氏骨科學（下卷）.北京：中醫古籍出版社，1995：189

[2] 郭樹農，劉玉樹.骶髂關節致密性骨炎影像表現對照分析。頸腰痛雜志，2012.33（2）：148-149

[3] 蕭楓，朱鼎成.一指禪手法配合膏摩治療髂骨致密性骨炎30例臨床觀察.上海中醫藥雜志，2008.42（5）：61

[4] 白小俠.針刀聯合臭氧治療骶髂關節致密性骨炎臨床研究.2011年全國第三屆微創針刀學術論文集：125