腹腔鏡手術與開腹手術治療異位妊娠臨床分析

摘要：目的：探討腹腔鏡手術與剖腹探查術診斷、治療異位妊娠的優缺點。

方法：回顧性分析2007年1月至2011年1月住院治療的280例異位妊娠患者，根據不同的手術方式分為兩組，對比觀察兩組手術效果。

結果：異位妊娠行腹腔鏡手術治療165例無中轉開腹，與同期開腹手術115例進行比較，術中出血量、術后排氣時間、住院時間及術后進食時間差異均有統計學意義（P<0.05），而手術操作時間及術后并發癥均無統計學意義（P>0.05）。

結論：腹腔鏡手術診治異位妊娠患者手術安全性高，并發癥少，值得優先選擇。也是對早期異位妊娠的一種可靠診斷方法。

關鍵詞：腹腔鏡手術 剖腹手術 異位妊娠

【中圖分類號】R-3 【文獻標識碼】B 【文章編號】1008-1879（2012）11-0376-02

近年來，隨著診斷水平和人們健康意識的提高，臨床醫師腹腔鏡手術經驗的積累，腹腔鏡手術已成為治療輸卵管妊娠的主要方法。我們于2007年1月～2011年1月，280例異位妊娠手術患者，分腹腔鏡手術和剖腹探查術組，根據臨床資料分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料。腹腔鏡手術165例（腹腔鏡手術組），同時選擇同期開腹手術115例作為對照組（剖腹手術組）。腹腔鏡手術組年齡18～40歲，平均26.8歲；剖腹手術組年齡19～41歲，平均27.5歲。兩組患者年齡、孕產史、手術史等項比較差異均無統計學意義（P>0.05）。兩組病例均有停經、陰道流血及腹痛病史，術前均行血-HCG、尿HCG和超聲檢查明確診斷。腹腔鏡手術和開腹手術兩種均根據病情及患者的生育要求來決定術式。異位妊娠失血性休克11例中行腹腔鏡手術治療6例均獲成功。腹腔鏡手術治療165例無中轉開腹。

1.2 手術方式。腹腔鏡手術均在全麻下進行，術前準備同常規開腹手術，患者取截石位，常規消毒鋪巾，應用德國產WOLF電視腹腔鏡，于臍孔下緣弧形切開皮膚1cm，氣腹針由此孔穿刺進腹，腹腔內注入氣體，腹壓達1.4～1.47kPa，于臍孔行第1Trocar穿刺，置入腹腔鏡，觀察盆腔情況，然后鏡下指引分別于左、右麥氏點行第2、3Trocar穿刺，置手術器械進行操作。對于妊娠直徑>5cm，無再生育要求者，行患側輸卵管切除術，對包塊<5cm者，有生育要求者，行輸卵管切開取胚術。

鏡下手術方法：①輸卵管切除術，自傘端開始用雙極電凝鉗夾、電凝輸卵管系膜，然后逐步剪斷輸卵管系膜直至輸卵管宮角部，切除患側輸卵管；②輸卵管開窗、造口術適用于未破裂或有選擇性地對已破裂峽部及壺腹部妊娠且有生育要求者。在輸卵管腫塊表面最薄弱處電凝后作2cm縱形切口，已破裂的輸卵管妊娠則從破口處向兩端縱形延長切口，長2～3cm，使用沖洗管將生理鹽水對妊娠物進行沖洗，一般均能順利沖洗出來，或抓鉗取妊娠物及血塊，避免搔抓輸卵管腔，以防損傷黏膜及出血。術中用甲氨蝶呤（MTX）20mg注射于妊娠處及周圍，切口不縫合。

開腹手術組：①采用硬膜外麻醉，按常規開腹，行保守性手術或患側輸卵管切除術。②對于有生育要求患者，可行對側輸卵管粘連分解，如果傘部粘連形成盲端，行輸卵管造口術。術中給予甲氨蝶呤（MTX）20mg注射于患側輸卵管系膜。

1.3 觀察指標。觀察手術時間、術中出血量、術后排氣時間、術后進食時間、住院時間、術后切口感染。

1.4 統計學處理。計量資料采用t檢驗進行統計學分析。

2 結果

2.1 腹腔鏡組165例均成功實施腹腔鏡手術治療，無中轉開腹病例。通過腹腔鏡手術檢查證實165例異位妊娠的診斷，而另115例開腹手術也證實異位妊娠的診斷，共計證實280例異位妊娠的診斷。按著床類型進行分類，流產型最為多見，共209例，占74.64%（209/280）；其次為破裂型47例，占16.79%（47/280）；其它24例，占8.57%（24/280）。施行輸卵管部分切除術244例，占87.14%（244/280）；其次為輸卵管部分切開取胚術31例，占11.07%（31/280）；再次子宮角部分切除術5例，占1.79%（5/280）。異位妊娠失血性休克11例中行腹腔鏡手術治療6例均獲成功。

2.2 異位妊娠腹腔鏡手術治療165例與同期開腹手術115例進行比較，術中出血量、術后排氣時間、住院時間、及術后進食時間均有顯著性差異（P<0.05），而手術操作時間及術后并發癥均無統計學意義（P>0.05）。見表1。

2.3 術后隨訪。門診有專人隨訪術后日常生活恢復時間，兩組病例中的大部分是無生育要求者，對有生育要求的腹腔鏡組9例及開腹手術的8例進行追蹤，要求術后每個月進行輸卵管通液術，其中術后1個月通暢者腹腔鏡組有8例，開腹手術有6例，腹腔鏡組保守性手術后1例發現HCG持續性陽性，經肌注MTX后轉陰。

3 討論

異位妊娠的病因主要有輸卵管炎癥、輸卵管手術史、輸卵管發育不良或功能異常、輔助生殖技術、避孕失敗等，其中最常見的病因是輸卵管炎癥，既往有原發或繼發不孕史、異位妊娠史和行人工授精技術是異位妊娠的高危因素。異位妊娠的主要臨床癥狀表現為停經、腹痛和不規則陰道流血。輸卵管妊娠占異位妊娠的95%左右，其中壺腹部妊娠最多，約占78%，其次為峽部、傘部，間質部妊娠較少見。輸卵管妊娠未發生流產或破裂時，臨床表現不明顯，診斷較困難。診斷主要依靠臨床表現、婦科檢查、陰道彩超以及血（或尿）β-HCG測定、陰道后穹隆穿刺、腹腔鏡檢查等方法進行綜合診斷。腹腔鏡手術診斷和治療異位妊娠是目前治療異位妊娠的首選方法，基本上取代了傳統的剖腹手術。現對于異位妊娠的治療，趨于采用損傷小、恢復快、手術部位美觀，能保留患側部位功能的各種保守性方法。

通過回顧性分析280例異位妊娠手術患者的資料，分腹腔鏡手術和剖腹探查術組，兩組在手術時間無明顯差異，而腹腔鏡組的患者在術后發熱情況、抗生素使用天數、術后腸功能恢復情況、術后住院天數明顯優于開腹手術組的患者，與文獻報道相近。

腹腔鏡手術具備諸多優勢：術后腸功能恢復早，術后發熱少，住院時間短，恢復快，腹壁切口愈合佳，明顯提高了患者的生活質量。由于術式切口小，鏡下操作精細，損傷小，可減少纖維素的滲出、沉積，從而減輕盆腔粘連，降低再次異位妊娠的發生率。腹腔鏡手術時視野開闊且清晰，易發現盆腔的其他細小的病灶，可經患者及家屬同意下行相應的手術治療，減少患者再次手術造成的手術創傷、費用等。

輸卵管切除或切開取胚術是異位妊娠最為常用的手術治療方式，相對于剖腹探查術而言，腹腔鏡手術簡單易行，且對于盆、腹腔臟器和全身系統無明顯干擾，已逐漸成為診斷異位妊娠的金標準。根據回顧性分析280例異位妊娠手術患者的資料，輸卵管切除術為主要手術方式。對于未生育、有生育要求、對側輸卵管已切除或損傷嚴重者，可以開展腹腔鏡下切開取胚術，保留患側輸卵管，同時加用MTX局部注射殺滅殘留的滋養葉細胞，術后檢測血HCG變化直至正常。根據相關文獻報道，腹腔鏡下輸卵管開窗取胚術和開腹手術比較同樣可以獲得好的輸卵管容積及再次宮內妊娠率，特別是術前HCG低，無胚血管搏動，尚未輸卵管破裂的患者，再次出現異位妊娠的幾率也相似。由于異位妊娠患者部分為有生育要求患者，腹腔鏡手術對輸卵管組織損傷小，可減輕盆腔粘連，降低再次異位妊娠的發生率，為今后生育創造有利條件。

腹腔鏡手術要求手術者熟練掌握盆腹腔的解剖結構、扎實的開腹手術技巧、熟練的腹腔鏡手術器械操作水平及助手的配合，可快速準確鏡下定位及操作，減少手術時間。在熟練掌握手術技巧及麻醉醫生、護士等積極配合的情況下，對于臨床有休克癥狀的患者，在有效糾正休克的同時行腹腔鏡手術。手術要點是術中吸出大量的游離血液及血塊，暴露病變部位，迅速止血。對于有生育要求的休克患者，增加再次妊娠的可能性。

綜上所述，腹腔鏡手術在治療并診斷非急診異位妊娠手術中，較剖腹探查術，有創傷小、恢復快、并發癥少的優勢明顯，可優先選擇。在治療急診異位妊娠時，需要醫生具有熟練的手術技巧及各部門的配合，可逐漸發展該技術。

參考文獻

[1] 樂杰.婦產科學，第7版.北京：人民衛生出版社，2008，1

[2] 王寧寧，黃建昭，謝洪哲，等.輸卵管妊娠腹腔治療51例分析.實用婦產科雜志，1997，13（3）：143

[3] 苑春莉，韓麗英.應用腹腔鏡治療宮外孕98例分析及與開腹手術的療效比較.中國婦幼保健，2007，22（32）：4583-4584

[4] 付強.婦科腹腔鏡手術治療急性卵巢腫瘤333例臨床分析.中國實用婦科與產科雜志，2003，19（5）：299

[5] 李光儀.實用婦科腹腔鏡手術學.北京：人民衛生出版社，2006，12

[6] 史常旭.現代婦產科手術與技巧.北京：人民軍醫出版社，2008，11