跟骨鎖定鋼板內(nèi)固定與撬撥復(fù)位經(jīng)皮固定治療跟骨骨折的療效分析

摘要：目的：比較跟骨鎖定鋼板內(nèi)固定與撬撥復(fù)位經(jīng)皮固定治療跟骨骨折的臨床療效，探討跟骨鎖定鋼板內(nèi)固定的適應(yīng)癥及跟骨骨折手術(shù)方式的選擇。

方法：在相同時(shí)間段內(nèi)，兩組病例采用統(tǒng)一的選擇標(biāo)準(zhǔn)、療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)、手術(shù)由專人操作。

結(jié)果：隨訪6個(gè)月以上，對(duì)2種治療結(jié)果進(jìn)行比較，術(shù)后切開復(fù)位跟骨鎖定鋼板內(nèi)固定術(shù)的優(yōu)良率為84%，撬撥復(fù)位經(jīng)皮固定術(shù)的優(yōu)良率為81%。

結(jié)論：跟骨鎖定鋼板內(nèi)固定與撬撥復(fù)位經(jīng)皮固定治療跟骨骨折的臨床總體療效無顯著差異性；跟骨鎖定鋼板內(nèi)固定適合應(yīng)用于骨質(zhì)疏松和嚴(yán)重粉碎骨折。

關(guān)鍵詞：跟骨骨折 跟骨鎖定鋼板 內(nèi)固定 撬撥復(fù)位 經(jīng)皮固定

【中圖分類號(hào)】R-3 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B 【文章編號(hào)】1008-1879（2012）11-0372-02

跟骨骨折是最常見的跗骨骨折（60%），雖僅占全身骨折的2%，但致殘率較高。盡管對(duì)于跟骨骨折已很多的研究，但至今在其分類、治療方案選擇、手術(shù)指征、手術(shù)入路和術(shù)后處理等方面仍存有爭議。跟骨鎖定鋼板是近年來跟骨骨折治療上的一個(gè)新的應(yīng)用，據(jù)報(bào)導(dǎo)得到較好的臨床療效^[1]。本文就跟骨鎖定鋼板內(nèi)固定與撬撥復(fù)位經(jīng)皮固定兩種跟骨骨折手術(shù)方法的臨床療效進(jìn)行了對(duì)比性研究，以了解跟骨鎖定鋼板內(nèi)固定的適用范圍，并對(duì)跟骨骨折手術(shù)治療方案的選擇提供有益的幫助。

1 臨床資料

1.1 一般資料。選擇2009年1月～2011年12月在我院因跟骨骨折手術(shù)治療患者80例，并根據(jù)治療方法分為跟骨鎖定鋼板內(nèi)固定組與撬撥復(fù)位經(jīng)皮固定組，每組各40例。兩組病人傷后至手術(shù)時(shí)間均為7-14天。每例骨折均行側(cè)、軸位X片及CT檢查，根據(jù)Sanders分型，均屬Ⅱ型-Ⅳ型范圍。其中，跟骨鎖定鋼板內(nèi)固定組中男38例，女2例，年齡30～56歲，平均43.4歲。單側(cè)33例，雙側(cè)7例；Ⅱ型12側(cè)，Ⅲ型23側(cè)，Ⅳ型12側(cè)。撬撥復(fù)位經(jīng)皮固定術(shù)組中男36例，女4例，年齡27-59歲，平均44.7歲，單側(cè)31例，雙側(cè)9例；Ⅱ型11側(cè)，Ⅲ型25側(cè)，Ⅳ型13側(cè)。

1.2 手術(shù)方法。兩組病人傷后至手術(shù)時(shí)間均為傷后早期2天內(nèi)或7-14天待消腫后。

跟骨鎖定鋼板內(nèi)固定組：患者俯臥位，上氣囊止血帶，采用改良延長的跟骨外側(cè)“L”型切口^[2]，全層切開皮膚皮下組織，貼跟骨表面銳性向兩側(cè)剝離，注意保護(hù)腓腸皮神經(jīng)、腓骨長短肌腱。于距骨前緣、距骨后緣和骰骨分別打入三枚克氏針，采用無損傷技術(shù)以幫助暴露整個(gè)跟骨外側(cè)壁、距下后關(guān)節(jié)面、跟骰關(guān)節(jié)。掀開跟骨外側(cè)壁骨折塊，顯露后關(guān)節(jié)面，觀察關(guān)節(jié)面的骨折情況。于跟骨結(jié)節(jié)處打入斯氏針，向跖部牽引撬撥復(fù)位；同時(shí)，以距骨下關(guān)節(jié)面作為骨折塊復(fù)位的模板，直視下將移位的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折塊正確的復(fù)位。術(shù)中結(jié)合C-臂X線透視糾正Bohler角和Gissane角。將向外膨出的外側(cè)璧向內(nèi)擠壓復(fù)位以糾正跟骨寬度及外翻成角，必要時(shí)可于跟骨內(nèi)側(cè)小切口直接復(fù)位。距下關(guān)節(jié)面完整后，取人工陶瓷骨植骨填充關(guān)節(jié)面下空腔，以預(yù)防關(guān)節(jié)面塌陷。選用跟骨鎖定鋼板貼附于跟骨外側(cè)固定載距突骨塊、內(nèi)外側(cè)壁骨塊、粗隆部骨塊及后關(guān)節(jié)面骨塊。在距骨突下方的螺釘要斜向內(nèi)上25°方向固定載距突，螺釘長度注意不突破跟骨內(nèi)側(cè)壁。靠后的螺釘應(yīng)向下斜以便進(jìn)入跟骨體后部較致密的骨質(zhì)內(nèi)。術(shù)后抬高患肢1周，并應(yīng)用甘露醇脫水消腫，積極預(yù)防感染。早期在床活動(dòng)足趾，3-4周在床活動(dòng)踝關(guān)節(jié)，根據(jù)骨折愈合情況，8-10周下地負(fù)重練習(xí)。

撬撥復(fù)位經(jīng)皮固定術(shù)組：俯臥位，常規(guī)消毒鋪巾，C臂X光透視下，從跟骨后結(jié)節(jié)打入兩枚3.5mm斯氏釘，沿跟骨縱軸鉆入進(jìn)針深度勿超過骨折線，術(shù)者將斯氏釘釘尾向跖側(cè)推壓，將患足的前足盡量跖屈，雙拇指頂壓跟骨前部，以恢復(fù)Bohler角。同時(shí)助手用雙手掌分別從跟骨體兩側(cè)擠壓，以恢復(fù)跟骨的寬度及使外側(cè)壁復(fù)位，透視跟骨側(cè)軸位片證實(shí)骨折復(fù)位良好，且Bohler角及有Gissane角基本恢復(fù)正常，用電鉆將另2枚斯氏針從跟骨結(jié)節(jié)部由后向前鉆入舌形骨折塊，經(jīng)跟骨后關(guān)節(jié)面下方向跟骨前部鉆入，見骨折對(duì)位良好后術(shù)畢。術(shù)后跖屈位石膏托固定4-6周。

1.3 療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。采用Maryland Foot Score評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，從疼痛、功能及其他（外觀及活動(dòng)度）具體評(píng)定，總分100分。優(yōu)：（90～100分）；良：（75～89分）；中：（50～74分）5例；差：（<50分）。同時(shí)并比較手術(shù)時(shí)間、手術(shù)出血量、相關(guān)并發(fā)癥等其他指標(biāo)。

2 結(jié)果

2.1 療效評(píng)價(jià)。兩組病例均隨訪6-12月，按上述標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行療效評(píng)定。跟骨鎖定鋼板內(nèi)固定組優(yōu)13例，良19例，中5例，差2例；撬撥復(fù)位經(jīng)皮固定術(shù)組優(yōu)11例，良21例，中4例，差4例。具體評(píng)分結(jié)果見表1。

2.2 兩組手術(shù)其他比較。手術(shù)平均需時(shí)分別為89.4min和31.4min。術(shù)中出血量平均分別為99.1ml和29.4ml。其他方面比較如，鎖定鋼板內(nèi)固定組術(shù)后切口滲血有的可持續(xù)5～10天。本組有2例于術(shù)后14天拆線時(shí)切口局部開裂，3例傷口有部分皮緣壞死，均經(jīng)換藥2周創(chuàng)口愈合；4例術(shù)后出現(xiàn)皮神經(jīng)損傷癥狀，未特別處理。本組未發(fā)生創(chuàng)口感染、鋼板外露等并發(fā)癥；患者術(shù)后可以早期著鞋。撬撥復(fù)位經(jīng)皮固定組術(shù)后針眼滲血3-5天，術(shù)后未出現(xiàn)針眼感染等并發(fā)癥，術(shù)后早期患者不能著鞋。

3 討論

3.1 跟骨骨折的手術(shù)治療。跟骨骨折以往多采用非手術(shù)治療，雖有損傷小且可以保留后足部分功能的優(yōu)點(diǎn)，但患者往往出現(xiàn)跟骨關(guān)節(jié)面不平、足跟增寬、高度減少、結(jié)節(jié)內(nèi)翻等畸形愈合，并可繼發(fā)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、跟腓撞擊征、腓骨肌腱炎等并發(fā)癥^[3]，所以人們逐步認(rèn)識(shí)到非手術(shù)治療很難達(dá)到跟骨關(guān)節(jié)面得精確復(fù)位，于是不斷尋求能取得良好療效的手術(shù)治療方法。跟骨骨折的手術(shù)治療方法有很多，目前較常用的有切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)、撬撥復(fù)位經(jīng)皮固定術(shù)、外固定支架法等。

3.2 兩種手術(shù)方法的比較。切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)已成為大多數(shù)SandersⅡ型-Ⅳ型跟骨骨折的標(biāo)準(zhǔn)治療方法，文獻(xiàn)報(bào)道術(shù)后可達(dá)優(yōu)良率為88%^[4]。但這種方法因其并發(fā)癥后果相對(duì)嚴(yán)重，所以對(duì)于并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)較高的患者不宜選擇。跟骨骨折另外一種常用的手術(shù)方法則是傳統(tǒng)的撬撥復(fù)位經(jīng)皮固定術(shù)，據(jù)報(bào)導(dǎo)優(yōu)良率可達(dá)到85%^[5]，療效不亞于目前切開復(fù)位的療效。我們所做的對(duì)比研究也發(fā)現(xiàn)兩組療效無顯著差異，分別達(dá)到82.5%和80%。兩種手術(shù)方法比較，還是各有優(yōu)缺點(diǎn)的：①手術(shù)微創(chuàng)的角度：撬撥復(fù)位經(jīng)皮固定術(shù)明顯優(yōu)于切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)，不僅創(chuàng)口僅為2-3個(gè)小的針孔，且術(shù)中軟組織的剝離創(chuàng)傷也小于切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)，堪稱微創(chuàng)手術(shù)。從我們的研究也能看出撬撥復(fù)位經(jīng)皮固定術(shù)后的出血較少，術(shù)后疼痛也較輕；②術(shù)中跟骨關(guān)節(jié)面的恢復(fù)：切開復(fù)位內(nèi)固定較大的優(yōu)勢(shì)在于對(duì)塌陷關(guān)節(jié)面的直視下復(fù)位，這對(duì)于精確恢復(fù)跟骨關(guān)節(jié)面有很大的幫助。而撬撥復(fù)位經(jīng)皮固定不能很精確的恢復(fù)關(guān)節(jié)面的平整，這是影響其療效導(dǎo)致創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎等并發(fā)癥的一個(gè)主要原因。有報(bào)道距下關(guān)節(jié)鏡的應(yīng)用的應(yīng)用可有效幫助撬撥復(fù)位術(shù)改進(jìn)這一缺陷；③手術(shù)操作的難度：由于跟骨骨折術(shù)后并發(fā)癥較多，且只有達(dá)到解剖和近解剖復(fù)位時(shí)手術(shù)才能取得理想的療效，而復(fù)位不良的切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)療效較保守治療差，故切開復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)的難度較大，對(duì)術(shù)者的手術(shù)操作技術(shù)、固定技術(shù)等要求較高。而撬撥復(fù)位經(jīng)皮固定手術(shù)主要是恢復(fù)Bohler角及有Gissane角基本恢復(fù)正常，并配合側(cè)方擠壓恢復(fù)跟骨的寬度，手術(shù)的難度相對(duì)減小，操作容易度相應(yīng)較高；④術(shù)后患者康復(fù)鍛煉：切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)利用骨折特點(diǎn)、解剖學(xué)特點(diǎn)和相應(yīng)生物學(xué)知識(shí)，將跟骨內(nèi)部力量的交匯點(diǎn)固定連接，可使跟骨借助鋼板的力量重新恢復(fù)其力學(xué)結(jié)構(gòu)的完整和穩(wěn)定，獲得穩(wěn)定可靠的固定效果，因此術(shù)后石膏固定時(shí)間短，下地負(fù)重時(shí)間縮短，且可以早期著鞋，利于患者足踝功能的早日鍛煉，減少關(guān)節(jié)僵硬的發(fā)生；而撬撥復(fù)位復(fù)位固定術(shù)后術(shù)后固定牢固度不如切開復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)，且容易發(fā)生術(shù)后固定丟失，由于患者石膏固定時(shí)間相對(duì)較長，患者不能早期功能鍛煉，也有不能早期著鞋的不便；⑤術(shù)后并發(fā)癥及處理：切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)的術(shù)后并發(fā)癥主要是術(shù)后創(chuàng)口不愈合、皮緣壞死、局部感染，Sander Ⅳ型骨折行各種異形鋼板行跟骨內(nèi)固定臨床效果較好，但約25%病例伴有傷口裂開及表面和深部感染，這主要與切口部位皮膚軟組織血循環(huán)較差有關(guān)，且跟骨為海綿狀骨，并發(fā)感染處理相對(duì)較麻煩。撬撥復(fù)位經(jīng)皮固定術(shù)針眼感染的并發(fā)率較低，但骨不連和畸形愈合的發(fā)生率比切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)的要高。

3.3 跟骨鎖定鋼板的應(yīng)用。目前，臨床應(yīng)用的跟骨鋼板種類較多，但對(duì)于嚴(yán)重粉碎的跟骨骨折、老年性及骨質(zhì)疏松性跟骨骨折，普通鋼板有時(shí)不能滿足牢固固定要求。骨折固定的穩(wěn)定性，很大程度依賴于螺絲釘在皮質(zhì)上的抓持力，而該抓持力與骨量成線性正相關(guān)。嚴(yán)重性粉碎性骨折和老年骨質(zhì)疏松患者松質(zhì)骨抗壓強(qiáng)度明顯降低，影響骨折內(nèi)固定的穩(wěn)定性，容易出現(xiàn)內(nèi)固定松動(dòng)或失敗。近年來，跟骨鎖定鋼板開始得到臨床應(yīng)用，Zwipp報(bào)導(dǎo)跟骨鎖定鋼板治療跟骨骨折取得滿意療效。其應(yīng)用原理，主要是利用其螺釘與鋼板鎖定，既可防止擰緊螺釘時(shí)拉力所致的術(shù)中復(fù)位丟失，又具有成角穩(wěn)定性而防止術(shù)后復(fù)位丟失，因此尤其適用于骨質(zhì)疏松和粉碎性骨折的固定^[6]。我們?cè)诟擎i定鋼板的臨床使用過程中，也發(fā)現(xiàn)該鋼板較其他鋼板有更好的穩(wěn)定性，可更早的負(fù)重鍛煉。跟骨鎖定鋼板的應(yīng)用使跟骨骨折術(shù)后的穩(wěn)定性增加，使患者功能鍛煉的時(shí)間提前，且使得骨質(zhì)疏松、粉碎性跟骨骨折的手術(shù)指征放寬，患者的年齡可相應(yīng)放寬。而且目前應(yīng)用的跟骨鎖定鋼板僅為單軸鎖定鋼板，多軸鎖定鋼板已證實(shí)較單軸鎖定鋼板有更好的生物力學(xué)穩(wěn)定性^[7]，所以跟骨鎖定鋼板會(huì)有更好的臨床應(yīng)用前景。

3.4 關(guān)于植骨和距下關(guān)節(jié)融合的問題。Sanders Ⅲ、Ⅳ型跟骨骨折時(shí)，跟骨后關(guān)節(jié)面外側(cè)的移位部分常被壓入中央三角。當(dāng)跟骨后關(guān)節(jié)面和總體形態(tài)恢復(fù)后，在后關(guān)節(jié)面的前部深面常出現(xiàn)骨質(zhì)的缺損。關(guān)于是否需要植骨，仍有爭議^[8]。筆者認(rèn)為對(duì)于嚴(yán)重骨缺損，植骨可增加固定后穩(wěn)定性，材料可選擇自體髂骨或帶抗生素的脫礦質(zhì)骨基質(zhì)硫酸鈣。關(guān)于一期距下關(guān)節(jié)融合的爭議也很多^[9]。筆者認(rèn)為骨折早期骨形態(tài)未定型，一期融合效果差，故不宜選擇一期距下融合治療。

3.5 SandersⅡ型-Ⅳ型跟骨骨折的手術(shù)選擇。對(duì)于SandersⅡ型-Ⅳ型跟骨骨折可以選擇撬撥復(fù)位經(jīng)皮固定或切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)，具體需要根據(jù)患者的關(guān)節(jié)面塌陷的程度、有無切開手術(shù)并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)因素。因兩者總體臨床療效無顯著差異性，如果塌陷不嚴(yán)重，或具有切開手術(shù)并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)因素，則優(yōu)先選擇撬撥復(fù)位經(jīng)皮內(nèi)固定術(shù)治療，如果塌陷明顯，撬撥難以復(fù)位，則需排除風(fēng)險(xiǎn)因素后方可選擇切開復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)治療。當(dāng)然切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)需要術(shù)者具備良好的手術(shù)操作技術(shù)作為前提和保障。

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