337例輸尿管結石經輸尿管鏡碎石術護理干預

摘要：目的：提高輸尿管結石輸尿管鏡碎石圍手術期病人的護理質量。

方法：回顧性分析2011年7月至2012年5月期間337名病員在我科經輸尿管鏡輸尿管中、下端結石碎石術的圍手術期護理及觀察，包括劇烈疼痛時病人的安全和尊嚴的維護，手術后的健康指導。

結果：本組337例病員經精心的護理和良好的健康宣教都完全康復出院。

結論：經輸尿管鏡碎石術（URL），對病員的創傷小、出血少、痛苦輕、術后恢復快、臨床療效滿意。

關鍵詞：輸尿管結石 輸尿管鏡碎石 圍手術期護理

【中圖分類號】R47 【文獻標識碼】B 【文章編號】1008-1879（2012）11-0259-02

經輸尿管鏡輸尿管結石碎石術是近二年來我院開展的新技術，病人痛苦少，病程短深受社會好評。輸尿管結石通常由腎臟內結石排泄到輸尿管所致，由于輸尿管的三個生理狹窄：腎盂輸尿管連接處、輸尿管跨越髂血管處及輸尿管膀胱連接處^[1]，導致結石容易滯留于此引起發病。尿路結石的發病人群多系身強力壯的青壯年，發病時疼痛劇烈，所以難以接受病痛的折磨，對疾病的愈后有較高的期望值。我科于2011年7月至2012年5月對輸尿管結石的337例病員進行了經輸尿管鏡碎石術，收到了很好的療效，現報道如下。

1 一般資料

選取我科2011年7月至2012年5月的輸尿管結石的病員337例（362側），男性236例、女性101例，年齡18—70歲，平均年齡38歲。雙側25例，中段98例，下段239例，結石直徑0.4—1.7cm、平均1.1cm，曾行ESWL治療無效者60例，藥物排石無效者70例。術前均經B超、CT檢查明確有結石，并伴有不同程度的輸尿管擴張、腎積水，因較小結石及陰性結石在X線下不顯影，故本組病例一般未行KUB、IVP檢查。

2 方法

2.1 手術方法。本組均采用持續硬膜外麻醉，取截石位，膀胱內先置入8Fr尿管，OlympusF8/9.8輸尿管硬鏡經尿道進入膀胱，患側輸尿管先插入導引鋼絲，在導絲引導下入鏡后，在直視下逐漸向上推進并達結石位置，插入碎石桿，并將結石壓在輸尿管壁上，連接JML—6型氣壓沖擊式碎石機（深圳市聚興醫療設備有限公司生產），氣壓調至0.4MPa，連續，頻率10次/秒，將結石擊碎，結石碎至直徑小于0.3cm石屑，不需要其他輔助取石工具。術后常規留置F5雙J管2—4周，并留置尿管2—3天，術后第2—3天攝X片了解雙J管位置。

2.2 護理方法。

2.2.1 術前護理。

2.2.1.1 心理護理。待病員疼痛緩解后，多與病員交談以了解病員的職業、生活環境、飲水習慣及特殊愛好^[2]。有無家族史、疼痛時的伴隨癥狀等。

2.2.1.2 相關知識缺乏。向病員講解疾病的相關知識，根據病員的性格特征實施個性化護理，與病員建立良好的護患關系。

2.2.1.3 安全與保護。病人劇烈疼痛時加強安全（加床欄）、隱私保護（使用圍簾）維護病人的尊嚴。

2.2.1.4 術前一日。向病員交代手術的方式、麻醉方式，手術成功病例，以減少病員的顧慮，樹立戰勝疾病的信心，20∶00左右進行清潔灌腸并告知其目的，22∶00后禁飲、禁食。講解術后留置導尿管及輸尿管支架管的重要性及拔管時間，夜間保證充足睡眠的重要性，必要時給于催眠藥，并請病員或家屬簽署各種同意書。

2.2.1.5 術晨準備。責任護士完成晨間護理等待手術室接手術病人，嚴格執行手術病人交接流程：雙方核對病人信息（病歷、姓名、手腕帶、醫囑備用藥、影像學資料、手術標記）無誤后雙簽名，交待病人生命體征、夜間入睡情況，術前準備完成情況。病員安全送離病房后準備麻醉床、心電監護儀、吸氧裝置等。

2.2.2 術后護理。

2.2.2.1 責任護士與麻醉師雙方核對病人信息無誤后雙方簽名，了解病人術中情況，妥善固定引流管道保持通暢、連接心電監護導聯線、按照醫囑吸氧、輸液確保通暢；并按持硬麻醉護理常規進行護理。

2.2.2.2 觀察病情變化。密切檢測生命體征變化，術后前2小時，每30分鐘測量一次生命體征，以后每小時測量一次至術后6小時，以后根據病情監測。并嚴密觀察意識、面色、口唇，腹部體征、腰部體征情況。

2.2.2.3 URL并發癥觀察。術后要嚴密觀察病情變化，如病員的面色、口唇，腹部體征、腰部體征等情況密切觀察有無并發癥的發生，URL的并發癥有：輸尿管粘膜下損傷、穿孔、撕裂，術后出血，發熱，輸尿管狹窄^[2]。護士只有掌握并發癥種類及發生的原因才能及時觀察到，并作相應的處理。

2.2.2.4 保留尿管。術后留置尿管2-3天，應妥善固定保持通暢，避免管道彎曲、打折和受壓，引流袋應低于膀胱平面30—50cm，以防尿液返流引起逆行感染，用生理鹽水擦洗2次/日以防感染^[3]。留置尿管期間不能夾管作膀胱功能訓練，拔管前不能先使膀胱充盈再拔管，避免引起膀胱內壓力增高，尿液逆流而引起上尿路感染或積水。

2.2.2.5 輸尿管支架（雙J管）。輸尿管支架管，術后主要起內引流和支撐輸尿管防狹窄的作用。支架尿管一般留置時間為4周，留置期間避免引起腹壓增加的一切因素和做腰部過伸的動作，避免支架管移位。

2.2.2.6 飲食與活動。術后6小時可進流質飲食，術后第1天可進普食，告訴病員宜進食富含粗纖維、易消化、避免脹氣的食物；并且要讓病員養成多飲水>3000ml/日的習慣。麻醉消失后，鼓勵病員在床上多活動，術后第1天，指導病員下床活動（教會病人妥善固定引流袋于膝關節處避免反流致逆性感染）。

2.2.3 健康宣教使病員了解相關疾病知識及尿路結石預防方法，通過長期不懈的努力，可以緩解或控制結石的復發。

2.2.3.1 大量飲水以增加尿量達到生理性泌尿系統沖洗的目的，飲水量>3000ml/日，22∶00以后建議不再飲水避免影響睡眠。若長期小便量<1200ml/日時，容易誘發結石的生成。

2.2.3.2 活動與休息。有結石的病員飲水后多活動，有利結石的排出^[1]。若疼痛發作時或有血尿時應臥床休息。活動的方法可采取爬樓梯、原地跳（方法：原地站立雙足尖不離地、抬起足后跟然后放下交替進行，力量以能震動腰部為宜。）

2.2.3.3 飲食指導。我院雖未做結石成分的分析，但可指導病員避免過量進食糖類、脂肪、蛋白及濃茶、咖啡；注意食物與食物之間的搭配禁忌，如菠菜煮豆腐等。葷素搭配合適，多進食富含粗纖維的飲食。

2.3 出院指導。

2.3.1 輸尿管支架管。出院時告知病員留置輸尿管支架管期間，飲水>3000ml/日，膀胱不易過度充溢，養成勤解小便的習慣，防止逆行感染。有腰腹部不適時，可適當調整體位；出現血尿時不必驚慌應多飲水，適當休息，必要時來院復診。術后四周左右來院門診拔管。

2.3.2 復診。定期作尿液及腎功能的檢查、X片或B超檢查，觀察有無結石復發；若出現腰痛、惡心、嘔吐、血尿等，及時來院就診。

3 結果

本組病例通過圍手術期護理計劃、措施的落實和有效的健康宣教，無護理并發癥的發生；經過出院后的電話回訪（詢問病員對該病病因、臨床表現、用藥指導、出院后的注意事項等）知曉率95%，改變了本組病人不良的生活習慣，掌握了該疾病的預防方法。

4 結論通過200例URL的病員痊愈出院，實踐證明通過有效的圍手術期的護理和健康宣教是手術成功的關鍵；也證明URL治療輸尿管結石是微創、安全、出血少、痛苦輕、病程短、術后恢復快、臨床療效滿意、病員易于接受等優點。比較見下表：

參考文獻

[1] 曹偉新.外科護理學，人民衛生出版社，第480頁-484頁

[2] 李州利.泌尿外科疑難病例解析，人民軍醫出版社，第240頁—241頁

[3] 張景云，白玉紅，田維蘭，丁蕾.中國實用護理雜志，第33頁