呼吸機相關性肺炎的預防與護理

關鍵詞：呼吸機相關性肺炎 預防 護理

【中圖分類號】R47 【文獻標識碼】B 【文章編號】1008-1879（2012）11-0250-01

呼吸機相關性肺炎（ventilatorassociated pneumonia，VAP）是患者接受機械通氣（mechanical ventilation，MV）48h后所并發的肺實質感染。VAP是機械通氣過程中常見而又嚴重的并發癥之一，其發生率根據診斷標準、患者群體等的不同可達9%～70%。患者一旦發生VAP，則易造成脫機困難，從而延長住院時間，增加住院費用，嚴重者甚至威脅生命，導致死亡。國內文獻報道^[1]，VAP發病率18%～60%，死亡率30%～50%。因此，對VAP進行早期預防、及時診治以及進行有效護理至關重要。下面就VAP的預防及護理作一綜述。

1 臨床資料

我院ICU病室2011年1月至2011年12月共收治住院行有創機械通氣患者72例，男50例，女22例，年齡5～84歲，平均年齡57歲。行機械通氣時間最長者45天，最短者為2天。呼吸機相關肺炎發生率為33%，病死率為20%。

2 預防及護理

2.1 ICU的管理。ICU的患者進行侵入性的操作較多。應保持室內空氣清新、濕潤，有條件的地方可實行層流凈化，室溫保持在22℃～26℃左右，相對濕度50%～60%。每季度進行細菌學檢測，ICU空氣菌落<200cfu/m3，物體表面<5cfu/cm2。對耐甲氧西林金葡菌、銅綠假單胞菌、耐萬古霉素腸球菌的患者或帶菌者應相對隔離。

2.2 預防定植。

2.2.1 洗手。保持醫務人員手部衛生是最簡單、最有效的預防醫院交叉感染的措施.醫護人員接觸病人要戴口罩，操作前后一定洗手，為一個病人同時進行多個操作時要更換手套。

2.2.2 口腔護理。口腔的細菌有機會被傳送到肺部，一定要加以預防。有研究表明，將口腔衛生護理結合于標準的監護程序可使VAP的發生率減少57.6%。對機械通氣患者應每天給予2～4次口腔護理，定期更換牙墊及氣管插管固定帶。

2.2.3 消化道潰瘍的預防。這種是呼吸機集束干預治療的重要部分。接受呼吸機之患者一般會被給予消化道潰瘍的預防藥物。

2.2.4 每2h替患者翻身。每2h替患者翻身，可以增進肺部引流，并減低VAP風險。

2.3 呼吸道管理。

2.3.1 氣管導管套囊的管理。導管氣囊充氣是為了使人工氣道放置牢固，同時達到合理密閉。而合理的密閉可以防止呼吸道或胃內容物反流入氣管，減少VAP的發生并保證機械通氣時不漏氣。套囊內氣量一般注入5ml左右，以輔助或控制呼吸時不漏氣，氣囊內壓力一般為20～25cmH2O，防止分泌物經氣囊漏進肺部，產生VAP。氣管插管患者口咽部的分泌物能沿著氣管插管的外壁通過聲門，到達氣管插管的上方，并聚集成一糊狀物，稱為“黏液糊”，是病原菌較好的繁殖地。可先充分吸引口咽部分泌物，減少經氣囊旁側流入肺部，再用聲門下吸引導管直接吸出氣囊上的分泌物，阻止“黏液糊”的產生，減少誤吸，從而減少VAP的發生。

2.3.2 呼吸機管路的管理。呼吸機管路是細菌寄居的重要部位。呼吸機管路內的冷凝水為污染物，使用中冷凝水集液瓶應置于管路最低位置，應及時清除。呼吸機管路7d更換1次，污染隨時更換。濕化罐、霧化器內裝液體應每24h全部傾倒更換滅菌用水，用后終末消毒。

2.3.3 有效吸痰。有效吸痰是保持呼吸道通暢，確保機械通氣效果的關鍵。根據患者需要適時吸痰，可減少吸痰次數，從而減少對患者的機械性刺激，使機械通氣患者發生VAP的機會降低，每次吸痰時間不超過15s。

2.3.4 呼吸道濕化。加強呼吸道濕化是保證呼吸道通暢、預防呼吸道感染的重要措施之一。濕化可使痰液稀釋，易于咳出，氣道濕化不足易形成痰栓堵塞氣道，肺部感染也隨著氣道濕化的降低而增高。

2.4 減少胃腸道反流和誤吸。接受呼吸機治療的患者，由于疾病、意識障礙、體位、留置胃管等，發生反流與誤吸的可能性很大。因此應抬高床頭30°～45°，能有效避免和減少反流與誤吸，降低VAP發生率。此外，頭高位還利于膈肌下降，呼吸功能改善，心臟負擔減輕、腹腔滲出液引流等。

2.5 提高機體免疫力。報道凡機械通氣的病人能量消耗比一般人增加50%^[2]，而且機械通氣時間越長，越容易造成負氮平衡。我們開展了以腸道營養為主的營養支持療法，取得了較好的效果。具體做法是：機械通氣頭兩天予靜脈營養支持，第三天插胃管鼻飼，鼻飼第一天以米湯、水為主，第二天開始增加鼻飼量。經濟條件好的可予能全素430g/d，經濟條件差的患者予魚湯、肉湯、牛奶、蒸蛋等。須保證每日鼻飼6～7次，每次250ml，熱量1800千卡左右。

2.6 盡量縮短呼吸機使用時間。呼吸機使用時間越長，VAP發病率越高。因此每天試停鎮靜劑及試行脫機，盡量縮短機械通氣時間是降低VAP發病率的重要措施^[3]。

2.7 合理應用抗感染藥物。采集下呼吸道分泌物做細菌培養和藥物敏感試驗。選用敏感抗生素，防止抗生素濫用，一種抗生素使用時間不宜過長，一般3～5天。

3 討論

合理的病房布局與嚴格的消毒管理是預防與減少VAP發生的重要因素。提高機體抵抗力是為了縮短呼吸機應用時間避免脫機困難的能量保障。正確的氣道管理及抗生素的合理應用是降低VAP發生的重要手段。

參考文獻

[1] 李愛軍，張海玲，郭靜，等.ICU呼吸機相關性肺炎的發生原因分析及預防護理對策.家庭護士，2010，6（8C）：2166-2168

[2] 葉任高.內科學.北京：人民衛生出版社，2002.55

[3] 黃蝶卿.呼吸機相關性肺炎的預防與護理進展.護理學雜志，2010，21（3）：78-80