如何診斷治療妊娠期再生障礙性貧血

【中圖分類(lèi)號(hào)】R4 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B 【文章編號(hào)】1008-1879（2012）11-0184-02

妊娠期再生障礙性貧血（pregnancy associated aplastic ane-mia，PAAA）是指患者既往無(wú)貧血病史，僅在妊娠期發(fā)生的再生障礙性貧血，是一種十分罕見(jiàn)而又嚴(yán)重的疾病?；颊弑憩F(xiàn)為妊娠期的血象減少和骨髓增生低下，而妊娠前和妊娠終止后血象正常。1888年Ehrlich報(bào)道了第1例再生障礙性貧血（aplastic anemia，AA），而此例即發(fā)生于妊娠期，以后陸續(xù)有所報(bào)道。由于病例數(shù)量很少，PAAA的病因尚不明確，診斷及治療這類(lèi)患者的臨床經(jīng)驗(yàn)也有限。

1 PAAA的病因和發(fā)病機(jī)理

PAAA病因不明。有文獻(xiàn)報(bào)道，既往有AA史未被發(fā)現(xiàn)，妊娠后病情加重才檢出。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)提示雌激素對(duì)骨髓無(wú)抑制作用，甚至妊娠時(shí)有許多因素促進(jìn)骨髓增生。多數(shù)作者認(rèn)為，妊娠可能是AA的誘因之一，主要因?yàn)橛行┌l(fā)生在妊娠期的AA患者在分娩后其貧血癥狀緩解。也有些作者認(rèn)為，只是一種巧合，因?yàn)榕c妊娠的總數(shù)相比，合并AA的病例數(shù)很少。

20多年來(lái)，描述PAAA的報(bào)道已不少見(jiàn)。近年來(lái)報(bào)道的3例反復(fù)出現(xiàn)在妊娠期的骨髓增生不良以及2例純紅細(xì)胞再生障礙性貧血，患者每次妊娠時(shí)均出現(xiàn)骨髓抑制而非妊娠期未發(fā)現(xiàn)任何異常。還有文獻(xiàn)報(bào)道，AA緩解期因妊娠而出現(xiàn)血細(xì)胞減少的患者，也常常隨著妊娠終止而使癥狀得到緩解。以上病例均提示骨髓造血障礙與妊娠相關(guān)，并有可能是一組相關(guān)的疾病，有其特殊的發(fā)病機(jī)理。

再生障礙性貧血的病因主要為病毒感染、化學(xué)因素、物理因素等。目前，PAAA的確切病因尚不清楚，可能的原因有：①激素影響；②免疫機(jī)理；③造血微環(huán)境改變。

2 PAAA的診斷

2.1 病史。既往無(wú)貧血史、無(wú)不良環(huán)境和有害物質(zhì)接觸史，僅在妊娠期出現(xiàn)的AA。表現(xiàn)為妊娠期的血象減低和骨髓增生低下，而妊娠前及妊娠終止后的血象是正常的。

2.2 臨床表現(xiàn)。臨床上主要表現(xiàn)為不明原因的、進(jìn)行性加重的、不易治愈的貧血，可在孕期的各階段發(fā)病，初期可無(wú)癥狀，輕度的貧血往往被忽略。隨著貧血的加重，患者會(huì)出現(xiàn)牙齦出血、鼻出血、皮下出血點(diǎn)及紫癜等，嚴(yán)重者感全身乏力、頭暈、頭疼和反復(fù)感染。

2.3 實(shí)驗(yàn)室檢查。因PAAA是妊娠期發(fā)生的AA，其檢查同AA。外周末梢血檢查呈現(xiàn)全血細(xì)胞減少，主要特點(diǎn)是血小板的減少最為明顯。但確診必須有賴于骨髓穿刺涂片檢查。還應(yīng)應(yīng)用血液學(xué)診斷手段，除外其他全血減少或骨髓造血障礙性疾病，如陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿、骨髓增生異常綜合征等。

3 PAAA對(duì)母嬰的影響

PAAA對(duì)母嬰都有嚴(yán)重影響。孕婦易發(fā)生全身出血傾向如皮膚紫癜、外出血、嚴(yán)重的顱內(nèi)出血及臟器出血、白細(xì)胞降低、反復(fù)感染、嚴(yán)重貧血可造成心功能衰竭等。臨床上造成孕婦死亡的原因是顱內(nèi)出血、心功能衰竭及嚴(yán)重感染所致敗血癥。胎兒易發(fā)生宮內(nèi)缺氧、宮內(nèi)生長(zhǎng)遲緩、早產(chǎn)及胎死宮內(nèi)。盡管隨著新生兒疾病治療水平的提高，PAAA孕婦分娩的新生兒存活率已經(jīng)提高，但與該疾病相關(guān)的死亡率仍然很高，主要是由于感染和出血。對(duì)新生兒的危險(xiǎn)主要有：①胎兒畸形。由于孕婦用藥（免疫抑制劑）所致；②感染的危險(xiǎn)增加。由于母體粒細(xì)胞數(shù)目下降所致，同時(shí)與宮內(nèi)感染有關(guān)的新生兒?jiǎn)栴}增加；③出血危險(xiǎn)。因受母體血小板減少的影響，胎兒血小板計(jì)數(shù)下降；④早產(chǎn)、低體重兒危險(xiǎn)增加。可能與孕婦貧血程度及免疫治療有關(guān)；⑤貧血和血小板減少癥。輸注全血和血小板時(shí)，孕婦體內(nèi)抗血小板抗體的介導(dǎo)作用。

4 PAAA的治療

隨著骨髓移植、抗淋巴細(xì)胞蛋白或抗胸腺細(xì)胞球蛋白及環(huán)孢菌素、胎兒造血干細(xì)胞輸注、集落刺激因子的應(yīng)用，以及支持治療水平的提高，近年來(lái)，AA的治療有了很大發(fā)展。年齡低于50歲的患者可以選擇BMT，其長(zhǎng)期生存率達(dá)70%～80%。

PAAA治療的關(guān)鍵是要兼顧母嬰情況，包括疾病本身的治療和對(duì)胎兒情況的監(jiān)測(cè)。PAAA發(fā)病的階段和患者的愿望也必須考慮。治療方案包括對(duì)孕婦的支持治療、刺激造血和終止妊娠。

4.1 終止妊娠。盡管對(duì)是否終止妊娠有爭(zhēng)議，但大多數(shù)作者認(rèn)為，PAAA出現(xiàn)于妊娠早期時(shí)應(yīng)終止妊娠，如果沒(méi)有自發(fā)緩解的征象，要盡早對(duì)有條件的患者行骨髓移植。否則，輸血次數(shù)增加會(huì)使BMT成功率下降。如患者拒絕終止妊娠或者妊娠后半期發(fā)病，要盡量延長(zhǎng)妊娠持續(xù)時(shí)間，直至能夠保證胎兒存活。如果孕婦的狀況不能通過(guò)血液制品治療維持，或者因病情惡化而需要在預(yù)產(chǎn)期前行骨髓移植時(shí)，要提前終止妊娠。孕期要根據(jù)母嬰情況來(lái)決定分娩方式及時(shí)機(jī)。

4.2 ALG、ATG及環(huán)孢菌素。ALG、ATG及環(huán)孢菌素是治療AA的有效藥物，但是有嚴(yán)重的副作用。ALG、ATG為免疫抑制劑，可能會(huì)導(dǎo)致胎兒生長(zhǎng)遲緩。Aichison報(bào)道，1例PAAA在妊娠晚期應(yīng)用ALG后胎兒沒(méi)有明顯損傷，但是還缺乏更多臨床資料的積累。如果患者在2～3個(gè)月內(nèi)不可能分娩，除了支持治療外，似乎可以考慮聯(lián)合應(yīng)用ATG。近年來(lái)環(huán)孢菌素用于AA的治療，取得了良好的療效，尚未見(jiàn)到用于PAAA的報(bào)道。

4.3 血液制品。妊娠期間，推薦紅細(xì)胞輸注使血紅蛋白水平不低于80g/L，以保證胎兒正常發(fā)育。白細(xì)胞輸注的唯一指征是，明確的嚴(yán)重感染。需要密切關(guān)注的是持續(xù)、嚴(yán)重的血小板減少，因?yàn)楫?dāng)血小板計(jì)數(shù)低于20×109/L時(shí)，自發(fā)性出血的可能性顯著增加，應(yīng)進(jìn)行血小板輸注。有的病例中，大劑量靜脈輸注丙種球蛋白，可使出血傾向取得一定程度的改善。也有人認(rèn)為γ球蛋白沒(méi)有益處。

4.4 激素。皮質(zhì)類(lèi)固醇和雄激素治療PAAA的效果有爭(zhēng)議。妊娠女性胎兒時(shí)，禁用雄激素。有人認(rèn)為，皮質(zhì)類(lèi)固醇可以縮短貧血時(shí)間，并緩解癥狀。

4.5 CSF。近年來(lái)，基因工程技術(shù)的產(chǎn)物CSF已廣泛地應(yīng)用于AA的治療，但是在孕婦中使用的安全性尚不清楚。

4.6 改善微循環(huán)。東莨菪堿和一葉秋堿對(duì)AA，尤其是較輕的病例有一定的作用，未見(jiàn)到用于妊娠期的報(bào)道。

4.7 抗生素。與粒細(xì)胞減少癥有關(guān)的發(fā)熱和感染，應(yīng)使用廣譜抗生素治療。

總之，PAAA是一種臨床罕見(jiàn)的嚴(yán)重的疾病，與妊娠密切相關(guān)，盡管在病因和發(fā)病機(jī)理等方面還不明確，但我們要對(duì)孕期出現(xiàn)貧血的孕婦提高警惕，首先明確診斷，并加強(qiáng)對(duì)母嬰的監(jiān)測(cè)，積極治療合并癥，減少并發(fā)癥的出現(xiàn)。