晚期妊娠合并心衰患者剖宮產(chǎn)術(shù)的麻醉處理

摘要：妊娠合并心臟病是婦產(chǎn)科中最嚴(yán)重的合并癥之一，在生產(chǎn)中孕婦或胎兒死亡中居第二位，其中心衰是其死亡的主要原因之一。所以，早發(fā)現(xiàn)，早診斷，合理使用藥物，控制誘因，選擇適合的階段和分娩方式成為降低死亡率的重要環(huán)節(jié)。臨床實踐中，剖宮產(chǎn)術(shù)已經(jīng)成為常用分娩方式。而在麻醉環(huán)節(jié)中，使用什么藥物，采取什么方式，怎樣避免藥物對胎兒造成的傷害，又是一大難題。

關(guān)鍵詞：妊娠 心衰 剖宮產(chǎn)術(shù) 麻醉藥物

【中圖分類號】R4 【文獻標(biāo)識碼】B 【文章編號】1008-1879（2012）11-0161-02

臨床上定義，心衰是由于心肌損害或持續(xù)性心臟負荷過重使心肌收縮力下降，造成心臟排血量不能滿足機體代謝的需要，導(dǎo)致器官組織血液灌注不足，同時出現(xiàn)肺循環(huán)或體循環(huán)淤血的一種臨床癥狀。晚期妊娠合并心衰的臨床癥狀為出現(xiàn)紫紺，端坐呼吸，咳嗽痰中帶血，心率大于150次/分，呼吸大于30次/分，頸靜脈怒張，雙肺底持續(xù)啰音，雙下肢浮腫，肝腫大等癥狀。婦產(chǎn)醫(yī)師根據(jù)患者的臨床表現(xiàn)通常采用剖宮產(chǎn)法，而在剖宮產(chǎn)術(shù)中，麻醉是其首要環(huán)節(jié)。所謂麻醉，臨床上定義為使用藥物以解除疼痛的方法。

對產(chǎn)婦進行麻醉，藥物可能會通過臍帶傳入到胎兒體內(nèi)，而抑制胎兒呼吸，循環(huán)中樞，影響胎兒的氧供應(yīng)量和其新陳代謝等生理機能。所以對于患有此合并癥的產(chǎn)婦，醫(yī)師必須謹(jǐn)慎考慮使用藥物的種類、劑量和方法，以避免藥物對母嬰產(chǎn)生直接或間接的不利影響。下面僅以以下資料探討晚期妊娠合并心衰患者剖宮產(chǎn)術(shù)的麻醉處理。

1 臨床資料

本組中初產(chǎn)婦有16例，產(chǎn)婦中為第二胎的有7例，其中為雙胞胎的有2例。病例中3例圍產(chǎn)期心臟病，12例妊高性心臟病，3例風(fēng)濕性心臟病，4例先天性心臟病，1例甲亢性心臟病。23例產(chǎn)婦中大部分由基層小醫(yī)院轉(zhuǎn)入我院，都在入院時就已經(jīng)表現(xiàn)為急性左心衰，14例心臟功能Ⅳ級，9例表現(xiàn)為Ⅲ級。均是因為突發(fā)性呼吸急促，咳喘，心慌，發(fā)生紫紺等急診入院。手術(shù)前都給予吸氧，半坐臥位，經(jīng)強心，利尿，擴張血管等治療后，癥狀緩解后進行急診剖宮產(chǎn)手術(shù)治療。

了解：左心衰表現(xiàn)為肺循環(huán)淤血，低排出量綜合征。肺循環(huán)淤血是左心衰的最早癥狀，其機制是機體肌肉收縮，致使靜脈受擠壓，使回心血量增多，從而加重肺淤血和水腫；人體活動致機體耗氧量升高，使心臟加重缺氧。

2 方法

手術(shù)前準(zhǔn)媽媽要維持良好的心理和機體狀況，例如，基本了解麻醉對母嬰的利弊，保持機體的水、電解質(zhì)及酸堿平衡，改變飲食水平以獲得正確的營養(yǎng)狀況和防止其他并發(fā)癥的產(chǎn)生。

準(zhǔn)媽媽術(shù)前禁食：嘔吐和反流是麻醉最嚴(yán)重的并發(fā)癥，它們可以使胃內(nèi)容物被吸入氣管，導(dǎo)致氣道的堵塞，使病人因呼吸不暢而死亡。為此，準(zhǔn)媽媽術(shù)前禁食是必須的環(huán)節(jié)，通常在術(shù)前4-5個小時就可以開始禁食及水，避免手術(shù)時發(fā)生不測。

進入手術(shù)室后，孕婦使用左側(cè)半臥位，兩腿下垂。給予產(chǎn)婦高流量供氧，即6-8L/min，靜脈注射復(fù)方氯化鈉溶液，加以鎮(zhèn)靜（注意不能抑制新生兒呼吸）及擴張周圍靜脈，減少回心血量。對橈A穿刺并施以局部麻醉測有創(chuàng)動脈壓，對頸內(nèi)或頸外動脈進行穿刺并在其中放置雙腔中心靜脈管，緩慢輸入乳酸鈉林格氏液，以25%GS20m緩?fù)莆鞯靥m0.4mg左右，緩慢注射20mg呋塞米，從第10胸椎到第4腰椎之間選擇合適的脊椎間隙，第一步作好局部麻醉，選用勺狀針頭進行穿刺。當(dāng)穿刺針頭已在硬膜外部的空腔中時則分幾次注射濃度為2%的利多卡因（又稱賽羅卡因）或者濃度為2%的地卡因，并在其中加入濃度為0.1%的腎上腺素0.1-0.2mL。就利多卡因而言，成人一般一次用量不能多余500mg，地卡因一次用量不多余60mg。對于持續(xù)性的硬脊膜外腔中的麻醉，可以按手術(shù)規(guī)范陸續(xù)分幾次用藥。在麻醉的整個程序過程中應(yīng)該嚴(yán)密注意掌握病人的生理反應(yīng)及麻醉平面的變化。然后作氣管插管以及做好機械控制呼吸系統(tǒng)的準(zhǔn)備。

3 術(shù)中監(jiān)測

嚴(yán)密對IBP、CVP、PCWP、CO、SVR等血流動力學(xué)的監(jiān)測，以及對產(chǎn)婦的通氣功能、氧合功能和生理生化等呼吸功能的監(jiān)測，嚴(yán)保SpO、尿量等的指標(biāo)，嚴(yán)格控制輸液速度，做到及時發(fā)現(xiàn)，及早處理，確保母嬰的生命安全。

4 結(jié)果

在硬膜外麻醉下的剖宮產(chǎn)，有10例在麻醉手術(shù)過程中效果良好，心衰癥狀明顯有所減輕，機體生命特征也有改善，能夠平靜地仰臥接受余下手術(shù)。4例產(chǎn)婦麻醉效果欠佳，因而輔助以局部麻醉繼續(xù)進行手術(shù)。2例產(chǎn)婦在胎兒分娩出過程中呼吸不暢，呼吸頻率明顯加快，SpO持續(xù)降低，出現(xiàn)神志不清，立即進行氣管插管，接通呼吸機以控制呼吸系統(tǒng)，靜脈輸入硝酸甘油和多巴胺，術(shù)后進行重癥監(jiān)護。

5 討論

孕婦妊娠期因其機體的生理性血容升高，心率加快，耗氧量增加，從而更大地加重了心臟的負擔(dān)。而且晚期妊娠子宮變大、致使膈肌上升導(dǎo)致心臟移位。由于心臟周圍部分存在大血管，心臟的移位導(dǎo)致部分血管的扭曲，機械性的增加心臟的負擔(dān)，加大孕婦心臟發(fā)生心力衰竭。心衰的發(fā)生，可以引起機體的機械功能下降，生理功能降低，因而心衰嚴(yán)重威脅著母嬰的生命安危。剖腹產(chǎn)術(shù)可以縮短孕婦的分娩時間，減輕孕婦因陣發(fā)性宮縮和產(chǎn)婦屏息造成的心臟負擔(dān)。

對晚期妊娠合并心衰的產(chǎn)婦，麻醉要求相對較高，必須做到麻醉完全，以盡可能的免除因疼痛而加重心衰。另外，在插管時也可引起血壓的波動，加重此癥的臨床癥狀。對于硬膜外麻醉，操作比較簡單，效果較明顯，肌肉松弛，并且患者在術(shù)中處于清醒狀態(tài)，利于觀察和監(jiān)測。此外，血管的擴張，神經(jīng)反應(yīng)的相對抑制都有利于減輕心臟的負擔(dān)。故而，充分的術(shù)前準(zhǔn)備，完美的術(shù)中操作，嚴(yán)密的監(jiān)控均是保障母嬰生命安全的必要條件。

硬膜外麻醉的優(yōu)點：對全身器官影響比較小，特別是心臟和肺臟，緩解疼痛效果較佳。但在硬膜外麻醉中，可能因為使用了麻醉劑，其產(chǎn)程有所延長，可以通過催產(chǎn)素加強子宮收縮，產(chǎn)程得以縮短。此外硬膜外麻醉的麻醉技術(shù)要求較高，因此，麻醉師必須全程配合和監(jiān)控。

參考文獻

[1] 吳雪蘭，張嵐.妊娠晚期合并心衰23例麻醉處理分析，2008

[2] 妊娠合并心臟病，2011（7）

[3] 心衰與麻醉，2012（4）

[4] 心力衰竭臨床癥狀，2011（7）