呼吸機相關性肺炎的高危因素及護理進展

摘要：總結機械通氣患者呼吸機相關性肺炎（ventilator associated pneumonia）VAP的臨床診斷、危險因素、和護理研究進展，提高醫務人員對VAP認識水平和減少VAP的發生。

關鍵詞：呼吸機相關性肺炎 危險因素 護理進展

【中圖分類號】R-0 【文獻標識碼】B 【文章編號】1008-1879（2012）11-0053-02

呼吸機相關性肺炎為醫院獲得性感染，是機械通氣最為常見的并發癥之一，是導致敗血癥、多器官功能衰竭、住院時間延長、醫療費用增加的主要原因。國內外文獻報道，VAP發病率9%～70%，病死率為50%～69%，隨機械通氣時間延長而增加，因此，急需提高VAP防治水平，降低院內感染發生，提高臨床治愈率，VAP的發生與護理操作關系密切，己引起臨床護理界的高度重視。本文總結近年來有關VAP發病的危險因素、護理進展方面的研究。

1 臨床資料

1.1 一般資料。2010年3月—2011年10月，我院ICU及我科NICU收治建立人工氣道并使用機械通氣的患者504例，發生VAP70例，其中男36例，女34例，年齡57-90歲，平均73.5歲。其中重癥肺炎10例，心肺復蘇術后12例，外科手術后16例，急性腦血管意外30例，慢性阻塞性肺疾病合并2型呼吸衰竭15例，藥物中毒12例。

1.2 VAP診斷標準^[1]。咳嗽、咳痰或原有上呼吸道感染，出現咳嗽、咳痰明顯加重或痰液性狀顯著改變，并有下列情況之一的：①發熱；②白細胞及中性粒細胞計數比例增高；③痰呈膿性；④肺部有啰音，或與入院時比較肺部體征有明顯惡化；⑤X線胸片示肺部出現新的浸潤性病變，并排除非感染性原因，如肺栓塞、肺水腫、心力衰竭、肺癌等。

2 結果

70例VAP患者中，56例經治療好轉，成功脫機；6例因嚴重感染或多器官功能衰竭等并發癥死亡；8例因病情危重或住院時間較長、經濟負擔等因素放棄治療。

3 高危因素

3.1 氣道粘膜損傷及呼吸道分泌物因素。氣管插管和氣管切開直接破壞了人體正常的呼吸道防御功能，使呼吸道對空氣的加溫加濕作用消失，纖毛運動減弱，還使下呼吸道與外界直接相通，這些都易導致肺部感染。

3.2 呼吸機管路及濕化液。有些細菌如銅綠假單胞菌、鮑曼不動桿菌等都在自然中廣泛存在，特別是潮濕的環境下更易生長，這些細菌在呼吸機管路中寄生、繁殖，濕化的含菌氣凝膠吸入下呼吸道，或者改變體位時，含菌的冷凝液直接流入下呼吸道，而引起VAP。

3.3 侵入性操作。侵入性操作是發生VAP另一個重要因素，主要與呼吸道管道、吸痰器、吸痰管的侵入以及醫護操作有關。

3.4 宿主因素。重癥監護室患者多有嚴重危重疾病，體質較弱，全身免疫力低下等易感因素，增加了肺部感染的機會，患者又處于應激狀態，極易出現口咽部細菌定植。患者出現意識障礙或使用鎮靜劑時咳嗽吞咽等保護性反射消失，這些都為VAP的發生提供了基礎。

3.5 體位因素。仰臥位增加了患者細菌植入和細菌定植的危險也容易引起胃內容物反流而至誤吸。

3.6 機械通氣時間因素。機械通氣時間越長，并發VAP的幾率就越大，國外文獻報道機械通氣每增加一天，發生呼吸機相關性肺炎的危險即可增加1%～3%^[2]。

4 護理進展

4.1 嚴格掌握機械通氣指征，盡量采取無創通氣，對建立人工氣道患者，每天評估，縮短呼吸機使用時間。

4.2 指導患者正確咳嗽，以利痰液引流；使用密閉式吸痰，加強氣道濕化；正確判斷吸痰的時機，采用非定時吸痰法，以減少定時吸痰的并發癥；給建立人工氣道的患者吸痰時，必須嚴格無菌技術操作；注意采集痰標本并及時送檢，以指導合理使用抗菌藥物。

4.3 呼吸機相關配件的消毒與維護，使用的呼吸機管路、霧化器，達到滅菌或高水平的消毒要求，每周更換1次，回路管道如有明顯分泌物污染時應及時更換，患者如使用人工呼吸皮囊、模擬肺后，應將更換濕化器內無菌蒸餾水，空氣壓縮機上的空氣過濾網每日除塵清洗1次。

4.4 連接呼吸機管道上的冷凝水應及時傾倒，呼吸機管路中積聚的冷凝水是重要的污染源，當轉動患者體位時，應將冷凝水收集瓶置于管路最低位置，并及時傾倒，防止逆流吸入；冷凝水嚴禁傾倒在地上，應傾倒在1個盛2000mg/L含氯消毒液的帶蓋容器內，每天更換1次，防止交義感染；應每24h排空1次濕化罐內濕化液，使用中的呼吸機濕化器內的液體應每天更換，可減少細菌繁殖，降低VAP的發生率^[3]。

4.5 強化醫師、護士、護工和保潔員手衛生意識，洗手是控制醫院感染最經濟最有效的方法，認真洗手可以降低醫院感染的30.0%^[4]，每個監護單元配備快速手消毒劑，感染管理科和ICU管理者要督查洗手的依從性，必要時與經濟掛鉤。

4.6 做好護工、保潔員院感知識培訓，嚴格執行工作環境清潔消毒制度，公共區域潔具分開使用，抹布嚴格一床一巾，做好清潔消毒，患者出院后做好床單位的消毒，做好醫療廢物和感染患者生活廢物的處理。

4.7 嚴格控制探視人員探視人員進出ICU前后洗手。通過采取以上措施，可以大大減少VAP的發生率，為重癥患者的搶救開通了綠色通道。

參考文獻

[1] 王麗華，李慶印.ICU資格認證培訓教程[M].北京：人民軍醫山版社.2008：18

[2] 柳韋華，袁恒蘭，王風，等.ICU病人體位的探討性研究[J].中國行為醫學科學，2003，12（3）：285-286

[3] 胡安榮，施學芝，黃新明.定時排空濕化罐對呼吸機相關性肺炎的影響[J].中華醫院感染學雜志，2008.18（8）：1081-1082

[4] 沈泳.提高洗乎依從性的6條金標準[J].中華醫院感染學雜志.2005.15（12）：1407