78株嗜麥芽窄食單胞菌的臨床分布及耐藥性分析

摘要：目的：了解臨床分離的嗜麥芽窄食單胞菌（Stenotrophomonas maltophilia，簡稱SMA）的臨床分布及其耐藥性，為臨床合理用藥提供依據。

方法：收集2010年7月至2011年4月湖南省婦幼保健院門診和住院患者送檢標本，進行細菌培養，挑取革蘭氏陰性細菌進行氧化酶試驗，對氧化酶陰性細菌進行菌種鑒定和耐藥性分析。

結果：本研究分離到78株SMA菌株，其中，痰標本的分離率最高（35.89%），其次為膿液（17.95%）、宮頸分泌物（15.38%）、創面分泌物（12.82%）、咽拭子（10.26%）、血液（3.85%）、尿液（3.85%）。藥敏結果顯示，SMA菌株對很多抗菌藥物具有不同程度的耐藥性，其耐藥率分別為：米諾環素（6.41%）、左氧氟沙星（8.97%）、復方新諾明（11.54%）、頭孢他啶（24.36%）、環丙沙星（28.21%）、頭孢哌酮（38.46%）、替卡西林/克拉維酸為（43.56%）、亞胺培南（100%）。

結論：臨床分離并鑒定的SMA菌株，以痰標本為主。這些菌株對亞胺培南具有天然耐藥性，但對米諾環素、左氧氟沙星、復方新諾明的耐藥率較低。建議臨床在治療SMA感染時，盡量選用SMA敏感的藥物，并合理使用。

關鍵詞：嗜麥芽窄食單胞菌 臨床分布 耐藥性

【中圖分類號】R4 【文獻標識碼】A 【文章編號】1008-1879（2012）11-0002-02

嗜麥芽窄食單胞菌（Stenotrophomonas maltophilia，簡稱SMA）是一種氧化酶陰性、葡萄糖氧化緩慢、有動力、產淡黃色素的專性需氧的非發酵革蘭陰性菌^[1]。嗜麥芽窄食單胞菌最早發現于1958年，歸類為嗜麥芽假單胞菌（Pseydomonas maltophilia），1993年Palleroni鑒定出該菌為窄食單胞菌屬的唯一生物種，因此改稱為嗜麥芽窄食單胞菌^[2]。嗜麥芽窄食單胞菌廣泛分布于自然界中，如河水、污水及自來水等，也存在于正常人的咽部、痰、糞便中。嗜麥芽窄食單胞菌作為條件致病菌，常引起抵抗力低下患者、有嚴重基礎疾病的老年患者及長期使用廣譜抗菌藥物患者的呼吸道、泌尿道、傷口等部位的感染，嚴重者出現菌血癥及心內膜炎，是院內獲得性感染的重要病原菌。

近年來，隨著廣譜抗菌藥物和免疫抑制劑的應用及侵入性診療技術的開展，嗜麥芽窄食單胞菌在臨床標本中的分離率有不斷增加的趨勢，在非發酵菌引起的感染中，僅次于銅綠假單胞菌和鮑曼不動桿菌，居臨床分離陽性率的第三位^[3]，是引起醫院感染的重要致病菌。嗜麥芽窄食單胞菌幾乎對臨床使用的全部抗菌藥物都有耐藥的報道，對部分抗菌藥物甚至高度耐藥，其所致的感染已成為臨床治療中頗為棘手的問題^[3，4]。分析嗜麥芽窄食單胞菌的臨床分布特點及耐藥狀況，對臨床合理應用抗生素以及有效控制院內感染具有重要意義。

本研究對湖南省婦幼保健院2010年7月至2011年4月從門診和住院患者的痰液、咽拭子等臨床標本中分離的嗜麥芽窄食單胞菌的分布特點和藥敏性進行分析，以期為臨床治療嗜麥芽窄食單胞菌感染提供依據。

1 材料與方法

1.1 儀器和試劑。TDR-200B細菌鑒定系統及配套的細菌鑒定和藥敏卡、藥敏紙片、非發酵菌生化液、非發酵菌藥敏培養液、沙保羅培養基、哥倫比亞血平板、巧克力平板、麥康凱平板、M-H培養基、血培養瓶，血培養儀，都購自湖南長沙天地人生物科技有限公司。

1.2 實驗方法。

1.2.1 標本來源。標本取自于湖南省婦幼保健院2010年7月至2011年4月在門診和住院患者的痰液、咽拭子、膿液、血培養、創面分泌物、尿液、宮頸分泌物等。

1.2.2 標本處理及SMA菌株的分離。痰液、咽拭子、膿液、創面分泌物、宮頸分泌物標本中SMA菌株的分離：將痰液、咽拭子、膿液、創面分泌物分別接種于血平板和麥康凱平板；取宮頸分泌物接種于血平板和沙保羅平板。37℃培養24-48h，觀察培養菌株的菌落形態，挑取可疑菌落（血瓊脂上灰白色、中等大小、圓形、光滑、濕潤、凸起的菌落，麥康凱平板上粉紅色、針尖狀、圓形、光滑、濕潤、中央突起的菌落），涂片，進行革蘭氏染色，鏡檢，保留革蘭氏陰性桿菌。

血液標本中SMA菌株的分離：將血液標本直接接種到需氧血培養瓶中，37℃血培養儀培養，當血培養儀報陽性時，用注射器取20μl菌液轉種至血培養基和麥康凱培養基上。菌株鏡檢操作同上。

1.2.3 菌株鑒定。參考高家紅等的方法^[5]對分離的革蘭氏陰性桿菌進行氧化酶試驗，保留氧化酶陰性的細菌。

采用湖南長沙天地人TDR-200B全自動微生物分析儀對氧化酶陰性的細菌進行鑒定。按CLSI推薦的標準方法及天地人公司操作說明書進行。質控菌株為大腸埃希菌ATCC25922、銅綠假單胞菌ATCC27853。

1.2.4 藥敏試驗。本研究選用的抗菌藥物為：替卡西林/克拉維酸（TCE）、哌拉西林（PZT）、左氧氟沙星（LVX）、阿米卡星（AKN）、慶大霉素（GEN）、氨曲南（ATM）、復方新諾明（TMP/SMZ）、頭孢曲松（CRO）、頭孢他啶（CAE）、頭孢哌酮（CEF）、頭孢噻肟（CTX）、米諾環素（MIN）、氨芐西林（AMP）、環丙沙星（CIP）、亞胺培南（IMP）。

藥敏試驗首先采用湖南長沙天地人全自動微生物分析儀進行。按CLSI推薦的標準方法及天地人公司操作說明書，進行抗菌藥物體外試驗并判讀結果。此外，為保證藥敏試驗的準確性，本研究同時采用紙片擴散法（Kindy-Bauer，KB法）對所分離的SMA菌株的藥敏性進行分析，并根據CLSI標準判讀結果。

1.3 數據處理。數據使用天地人公司管理軟件（WHONET5.5）進行處理。

2 結果

2.1 SMA菌株的分布特點。通過菌落形態、革蘭氏染色鏡檢結果及氧化酶試驗進行初篩，并采用湖南長沙天地人微生物鑒定系統進行菌株鑒定，共鑒定到78株SMA菌株。其中，28株來自痰標本，14株來自膿標本，12株來自宮頸分泌物標本，10株來自創面分泌物標本，8株來自咽拭子標本，3株來自血液標本，3株來自尿液標本，各標本中檢出菌及百分比詳見表1。

該結果顯示，此次分離的78株SMA菌株主要來自于呼吸道標本（痰、咽拭子共檢出36株，占總檢出率的46.15%），其次為膿液、宮頸分泌物、創面分泌物（見表1）。

從SMA檢出的科室來源進行分析，SMA菌株主要來自呼吸內科36株（占46.15%），其次為重癥監護室（ICU）27株（占34.62%）、婦科12株（占15.38%）、內分泌科3株（占3.85%），如表2所示。

SMA的臨床分布特點暗示了該菌株主要引起患者下呼吸道感染。

2.2 SMA的耐藥性分析。采用藥敏卡檢測78株嗜麥芽窄食單胞菌對替卡西林等15種藥物的耐藥性進行分析。結果顯示，SMA菌株對很多藥物具有不同程度的耐藥性，對米諾環素和左氧氟沙星的耐藥率較低，但對頭孢哌酮的耐藥率為38.46%和替卡西林/克拉維酸的耐藥率較高（見表3）。

本研究同時采用紙片法對嗜麥芽窄食單胞菌進行耐藥率分析，結果顯示SMA菌株僅對頭孢他啶、米諾環素、復方新諾明具有較高的敏感性，且與藥敏卡結果一致。

3 討論

近年來，嗜麥芽窄食單胞菌感染呈上升趨勢，臨床標本中嗜麥芽窄食單胞菌的分離率在非發酵菌中排第3位，僅次于銅綠假單胞菌和不動桿菌，約占8%^[6]，它可引起下呼吸道感染、尿路感染、燒傷創面感染、手術切口感染、腦膜感染、敗血癥、心內膜炎等。高齡、住院時長、伴有基礎疾病、長期使用廣譜抗菌藥物、侵入性治療、手術、免疫抑制劑的使用與嗜麥芽窄食單胞菌感染明顯相關^[7]。本研究從2010年7月至2011年4月共10個月的臨床標本中分離到78株嗜麥芽窄食單胞菌，而且35.89%的嗜麥芽窄食單胞菌來自痰標本，與相關文獻報道十分接近^[8]，說明嗜麥芽窄食單胞菌主要引起下呼吸道感染。

對15種抗菌藥物進行的耐藥性分析顯示，嗜麥芽窄食單胞菌對米諾環素、左氧氟沙星耐藥和復方新諾明的敏感性好，其耐藥率低于或接近10%；對頭孢他啶、環丙沙星耐藥的敏感性較好，其耐藥率低于30%；對頭孢哌酮耐藥、替卡西林/克拉維酸的耐藥性較高，在30%-50%之間；對頭孢曲松、亞胺培南、氨曲南、頭孢噻肟、慶大霉素、氨芐西林等的耐藥性非常高，超過了80%。嗜麥芽窄食單胞菌對多種抗菌藥物高度耐藥，與該菌的特殊性非常相關：SMA菌株外膜通透性低，抗菌藥物難以通過細胞膜進入細菌細胞內；而且，該菌本身可產生β-內酰胺酶，能水解青霉素類、頭孢菌素類、亞胺培南與碳青霉烯類抗生素；此外，修飾酶的作用也是SMA菌株對氨基糖苷類藥物的耐藥的原因之一^[9-11]。

CLSI推薦使用米諾環素、左氧氟沙星和復方新諾明（TMP/SMZ）治療。焦立群等的研究也顯示SMA菌株對這三種抗菌藥物的敏感性較高^[12]。但是，不同地區分離的SMA菌株對相同的抗生素可能存在不同的敏感率，這與各地區使用抗生素的選擇性壓力有關，因此，治療其感染時最好結合藥敏試驗選擇有效的抗生素。雖然該菌繁殖速度慢，突變率高，常常導致體外藥敏試驗和臨床治療效果不一致，但根據臨床分離菌株對不同藥物的耐藥性進行分析，對治療藥物的選擇仍具有一定的指導意義。研究顯示，按照藥敏結果用藥較與不按藥敏結果的經驗用藥相比，臨床治療效果差異有顯著性^[13]。因此臨床應針對嗜麥芽窄食單胞菌感染，在經驗治療的同時，應首選對嗜麥芽窄食單胞菌敏感率高的抗生素。

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