團險理賠遭拒咋應(yīng)對

團體保險是以團體為保險對象，以集體名義投保并由保險人簽發(fā)一份總的保險合同，保險人按合同規(guī)定向其團體中的成員提供保障的保險。它不是一個具體的險種，而是一種承保方式。團體保險一般有團體人壽保險，團體年金保險，團體意外傷害保險和團體健康保險等種類。團體保險單一般是一式兩聯(lián)，分別由投保單位和保險公司持有。需要注意的是，如果單位投保的是包含死亡責任的團體險種，根據(jù)《保險法》的規(guī)定需要經(jīng)被保險人的親筆簽名同意。

團隊保險在保險期限上很靈活。可以是定期、終身、定期與終身相結(jié)合等多種方式；在保費繳納上，投保人可以選擇是躉繳、分期繳納、躉繳與分期繳納相結(jié)合，定期或不定期繳費等多種繳費方式；在被保險人方面，被保險人可以是確定的個人，也可以是約定條件下不確定的個人；在保險金的給付上，可以是定額給付，也可以是根據(jù)被保險人不同而不同的非定額給付。

團體保險的投保團體必須是依法成立的合法組織，如各種企業(yè)、國家機關(guān)、事業(yè)單位等。投保團體中參加保險的人數(shù)，與團體中具有參加資格的總?cè)藬?shù)的比例，必須達到保險人規(guī)定的比例。通常規(guī)定，如果團體負擔全體保險費，符合條件的人必須全部參加；如果團體與個人共同負擔保險費，投保人數(shù)必須達到合格人數(shù)的75%以上。另外，對少于 10人的團體可能不能投保團體保險。

案例一：

客戶資料：李先生，45歲，公司合伙老板

【案由】：

李先生和朋友在某海濱城市一起開了家游艇俱樂部，主要開展海上風景區(qū)游艇租賃與游客海上載行活動。公司現(xiàn)有員工20人，其中游艇導(dǎo)航員18名，游艇維修工2名。李先生在保險公司的朋友叫他買點團體意外險，說游艇導(dǎo)航員和維修人員經(jīng)常在海上作業(yè)，若買意外險后員工出事可以賠償，會減輕俱樂部的負擔。

李先生考慮到俱樂部剛成立不久，萬一遭遇到意外事故，自己很難保證可以給員工足夠的賠償，同時，也考慮到團體險確實不錯，即使俱樂部人員流動比較頻繁，團體險還可以轉(zhuǎn)給新員工，不會隨著員工流失而損失，于是就為每位員工購買了年投入每人130元的團體意外傷害險。

去年夏天，俱樂部成立不到一年，導(dǎo)航員小周海上作業(yè)時，遭遇了觸礁意外。通過保險公司，該員工獲得了傷殘賠償。然而，由于身體傷殘，小周需要修養(yǎng)，不能繼續(xù)在公司工作，今年年初，李先生就招聘了一名新員工頂替他。

沒想到禍不單行。新員工小陳到公司工作沒幾天，海上作業(yè)的時候，再次發(fā)生翻艇事故。這一次，李先生去保險公司為員工理賠時遭遇到了問題。保險公司以該員工沒有參加團體險為理由拒絕李先生的理賠申請。李先生納悶了，團體險不是可以在員工中轉(zhuǎn)移的嗎？既然新員工頂了以前員工的職位，為什么團體險就失效了？

分析：

李先生理解的沒有錯，團險承保的成員是可以流動的。按照保險公司的規(guī)定，一般來說，在保險合同的有效期內(nèi)，投保人只要按照相應(yīng)程序告知保險公司后，退出該團體的人員就會失去承保資格，而新進員工也可以獲得因為加入團體而獲得保險資格。也就是說，如果單位里有員工離職，那么，單位要按照保險公司規(guī)定的程序向保險公司提出申請，離職的員工就失去了承保資格，同時，單位也需要把變更的新人員的資料提供給保險公司。也就是說，雖然團險的承保成員是可以流動的，但是，并不是自動流動的。作為單位，要承擔向保險公司提出變更請求的責任。

從這個案例可以得出，李先生如果在小周離職以及新員工小陳進入公司后及時與保險公司取得聯(lián)系，就能了解到保險公司關(guān)于人員能否變更的規(guī)定。如果保險公司在為小周進行理賠時，就提醒李先生該保險已經(jīng)不能再進行流動，李先生對該保險的誤解也可以避免。作為消費者，企業(yè)在購買團險時更應(yīng)該關(guān)注細節(jié)，而保險公司也應(yīng)該加強對容易產(chǎn)生誤解的條款進行解說。

《金融理財》認為：保險公司理賠具有解釋和得知主動權(quán)，而俱樂部團體保險人員變更須事先告知保險公司，居于被動地位。

案例二：

客戶資料：劉先生，38歲，施工員

【案由】：

2011年6月8日，某建筑公司就其承包的建筑的工程進行施工，按工程造價方式向某保險公司投保建筑施工人員團體意外傷害保險，其中每人每次事故保險金額10萬元；并附加建筑施工人員團體意外傷害醫(yī)療保險，其中每人每次事故保險金額1萬元。保險期限為2011年6月9日至2012年6月8日，保險合同無受益人約定條款。

2011年7月28日，該建筑公司施工人員劉先生在現(xiàn)場施工過程中，不幸被一建筑升降機墜落砸成重傷，后經(jīng)醫(yī)院搶救無效后死亡。

分析：

在此期間發(fā)生搶救醫(yī)療費用4萬多元。事故發(fā)生后，該建筑公司工程項目經(jīng)理部與劉先生的家屬簽訂了賠償協(xié)議，該公司賠償給死者劉先生家屬包括喪葬費、死亡補償費、子女撫養(yǎng)費、誤工費及家屬生活補助費等共22萬元，余下的機械化施工公司賠償款由建筑方獲得。根據(jù)現(xiàn)場責任認定書，劉先生負本次事故的同等責任。調(diào)解時，事故第三者機械化施工公司升降機駕駛?cè)隋X某承擔本次事故全部費用的60%，即向建筑公司支付12萬多元。

建筑公司就其投保的建筑施工人員團體意外傷害保險及附加的建筑施工人員團體意外傷害醫(yī)療保險，向某保險公司索賠。某保險公司接到該建筑公司的索賠通知書后，認為事故發(fā)生地點、發(fā)生時間、保險責任都符合保險合同約定的條件，但對索賠申請人身份、保險賠款適用原則、保險賠款金額多少產(chǎn)生了不同意見。經(jīng)與客戶多次協(xié)商，最后本案采用損失補償原則，同意按該建筑公司已賠償給死者劉先生家屬的22萬元，減去機械化施工公司駕駛?cè)隋X某承擔的12萬元，以10萬元向該建筑公司進行賠付，并簽訂賠付協(xié)議書。

《金融理財》認為：保險公司理賠可靈活運用《保險法》拒付12萬元居于主動地位，而建筑公司索賠12萬元沒有過多法律保護條款，居于被動地位。