淺議當前企業補充醫療保險管理存在的問題及對策

摘要 為了提高職工的醫療消費水平，提升職工的醫療保障能力，有條件的企業都自辦了企業補充醫療保險。通過多年的運行，企業補充醫療保險確實發揮了它的作用，在一定程度上彌補了基本醫療保險保障水平不高、保障能力有限的不足，同時也暴露出企業在補充醫療保險管理方面的不足等問題。為了充分利用企業補充醫療保險政策，讓企業的關愛更加到位，需要創新企業補充醫療保險管理模式，實行“標準化、集約化、專業化”管理。

關鍵詞 企業補充醫療保險 保障水平 集約化管理

中圖分類號：F272 文獻標識碼：A

企業補充醫療保險是我國多層次醫療保險體系的重要組成部分，其主要形式有：（1）商業醫療保險機構舉辦；（2）社會醫療保險機構經辦；（3）大集團、大企業自辦。下面就一些企業自辦的補充醫療保險在運行中存在的問題進行分析。

一、企業補充醫療保險的制度建設

根據國發〔1998〕44號文件精神，企業出臺了《建立企業補充醫療保險的指導意見》，各基層單位根據指導意見，建立本單位企業補充醫療保險實施細則。主要內容包括補充醫療保險實施對象、基金籌集及管理、補充醫療保險支付項目、補充醫療保險待遇、報銷流程等。由于各單位的歷史情況、人員結構、經濟效益、屬地政策等因素不同，其實施細則各有不同。

二、企業補充醫療保險運行中的主要問題

（一）醫療保障水平、支出結構不均衡，統籌能力不強。

基金的籌集以各單位上年度職工工資總額為標準提取，使用范圍涵蓋本單位在職和退休、退職人員。隨著社會進入老齡化，醫療消費水平也日漸提高，尤其是退休職工人數較多的基層單位，補充醫療保險待遇多向老職工傾斜，用于退休職工的醫療費用報銷資金占總支出的70%以上，影響了在職職工的醫療消費需求，各單位的支出結構存在不均衡，進而影響保障水平。

（二）補充醫療保險保障標準不統一，影響員工穩定和人力資源的合理配置。

由于各基層單位的歷史情況、人員結構、經濟效益、屬地經濟發展水平等因素，造成員工的補充醫療保障標準不統一，保障水平高低不一，在企業內部形成員工之間的攀比，在一定程度上影響職工隊伍的和諧穩定，也影響企業人力資源的優化配置與有序流動。

（三）企業制定的補充醫療保險指導意見的醫療保障水平略顯不足。

從各基層單位按照企業總部的補充醫療保險指導意見制定的實施細則實際運作來看，參保職工住院醫療費自付部份的報銷比例不高，例如“發生的超過基本醫療保險住院起付線以上，最高支付限額以下的醫療費用，扣除按基本醫療保險及各種附加保險的規定報銷部分，其自付部份在職職工由企業補充醫療保險金報銷5O%-70%”，個人會負擔自付部份的30%以上。同時，指導意見中缺乏單獨針對癌癥等重大疾病的保障項目。由此，企業補充醫療保險不能完全彌補基本醫療保險從企業自建自管到屬地化管理帶來的醫療保障水平降低的需要，出現了基金支出不足與醫療保障不到位的矛盾。

（四）補充醫療保險基金逐年累計結余掛帳風險。

各基層單位為確保補充醫療保險基金合理使用，以保障職工重大疾病時的支付能力，每年補充醫療保險基金計提數的使用上均有結余，有的單位累計結余多達幾百萬，這部分結余逐年累計進入下一年基金，在財務掛帳。對于一個大型企業集團而言，企業補充醫療保險基金余額可達幾千萬元。隨著財務管理的進一步規范，長期掛在帳上且逐年累計增加的這部分基金存在一定的風險。

（五）工作人員不專業，管理水平不足，服務質效不高。

由于全部在職、退休職工都可以享受門診醫療費用報銷，各基層單位即使一年一次或一年兩次集中報銷門診費用，工作量也相當大。同時，企業補充醫療保險支付的項目必須符合基本醫療用藥目錄、診療項目和醫療服務設施項目內發生的醫療費用，一般來說，企業的保險工作人員不具備相應的專業知識，對職工的相關問題不能有效解答，對票據的審核可能不到位，也就不能更好的服務員工，補充醫療保險管理職工審核中難免會出現不符合規定的報銷項目。這些都將給企業帶來一定的風險。

三、企業補充醫療保險管理對策思考

（一）企業補充醫療保險制度辦法標準化。

在企業內制定和執行統一的制度和辦法，突出補充醫療保險的保障功能定位，做到各基層單位職工享受的醫療保障水平基本平衡，弱化職工的攀比心理，營造企業和諧穩定氛圍，一定程度上也利于職工的合理流動，統一的政策和標準也有利于企業總部管理規范和各單位執行高效、服務到位。

（二）企業補充醫療保險基金管理集約化。

加強企業補充醫療保險隊伍建設，引進和建立集中統一的信息處理平臺，做到企業集中管理和統籌使用補充醫療保險基金。各基層單位定期計提和上繳資金企業總部，總部根據統一政策集中審核撥付大額醫療保險費用，通過對資金集中管控、信息集中處理，切實增強企業全局范圍內統籌調劑能力和在線監控能力，降低財務和政策風險，形成補充醫療保險的基金集約化管理模式。

（三）企業補充醫療保險報銷業務專業化。

引進專業機構，搭建補充醫療保險小額醫療費用報銷支付的集中審核報銷專業化平臺，讓員工享受規范、高效的專業服務。企業總部社保機構集中力量抓制度、抓管理、管資金，降低管理成本，規避財務風險。

（作者單位：四川省電力公司技術技能培訓中心，四川電力職業技術學院）

參考文獻：

[1]張曉 劉蓉.社會醫療保險概論.中國勞動社會保障出版社.2004.5.