心臟支架:被濫用的“救命稻草”

　　冠心病，是一種起病隱匿，一旦發作又十分兇險的疾病。隨著醫學的進步，尤其是近30年來心臟“搭橋術”和心臟支架的廣泛應用，冠心病患者的死亡率大幅下降，冠心病由從前的疑難重病變成高治愈率的疾病，這無疑是心臟醫學史上的一個飛躍。其中，心臟支架的發明可謂功不可沒，稱其為冠心病患者的“救命稻草”一點也不為過。
　　然而，現在事情卻走向另一個極端——心臟支架正在被濫用！據報道，我國心臟支架用量增長迅猛，從2008年的18萬個猛增到2009年的24萬個，2010年已突破30萬個。不少患者身上放了五六個支架，最多的是13個！實際上，支架放3個以上就失去臨床意義。
　　小小支架，事關患者生命。那么，我們應該怎樣科學看待心臟支架、選擇最佳治療方案呢？請看本期特別策劃——
　　
　　“支架”安放屢創新高
　　
　　中國人有不甘人后的優良傳統，這在很多方面都起到非常積極的作用，但如果用得不是地方，就可能招致笑話，甚至誤人性命了。比如，安放心臟支架，國外很少超過3個，而在國內，5個、6個已屬平常，8個、10個也不罕見，最多的，居然是13個！可以說，個別醫院支架安放不甘人后，屢創新高。
　　今年2月，新華社的一篇報道引起了社會上的廣泛關注：濟南某公司一位副總經理因為心梗住院，接受了支架治療，先后被放進7個支架，前后花了十幾萬元。
　　然而，這邊剛剛說7枚支架是記錄，那邊馬上就有媒體爆出“單個患者植入8枚，甚至13枚支架”的記錄。
　　
　　放7個純粹是賣支架
　　當然，支架濫用也不僅僅出現在中國，醫學新技術的濫用，已經成為一個全球普遍現象。2011年3月，國際權威臨床醫學雜志——美國《新英格蘭醫學雜志》披露，美國有近半數不該放心臟支架的人被放了支架。這是全球過度醫療的一項最新數據。
　　對此，本刊編委中華醫學會心血管疾病分會主任委員、北京大學人民醫院心臟中心主任胡大一教授說：“我國濫用心臟支架問題并不比美國樂觀。國外，很少有患者需要3個以上支架，可國內，不少患者被放了5～10個支架，這是明顯的過度醫療。”胡大一教授還披露了一個驚人的數字：根據衛生部質量控制中心的統計，我國心臟支架用量正迅猛增長，從2008年的18萬個猛增到2009年的24萬個，2010年已突破30萬個。不少患者身上放了五六個支架，最多的是13個。
　　“支架放3個以上就失去臨床意義，放7個純粹變成賣支架。”山東省胸科醫院醫學工程部主任毛樹偉說，就心臟病治療而言，搭橋手術是最好的方案，但現在醫生普遍不愿做搭橋手術，而傾向于放支架。
　　胡大一教授指出，心臟支架手術也有不良反應，有嚴格的適應證，不是所有的冠心病人都可做。比如，患者的心臟左主干僅有50%的堵塞，是不能安放心臟支架的。他說，“心臟支架雖是一次性的，但放進不該放的支架，卻是終身性的，它給患者帶來的精神壓力、藥物不良反應、進行其他手術時的不便，不會隨時間而消失。但現在一些醫生為了經濟利益，不管適應證亂放支架，當時手術是成功了，但過了半年患者就出現血管再次堵塞，甚至引起死亡。”
　　據介紹，在新加坡，患者如做3個以上心臟支架，醫生必須書面說明理由。如理由不合理，或植入后效果不理想，他的行醫資格會受到質疑。政府可能拒付醫保費用，并吊銷醫生行醫資格。而我國，在這一領域還沒有相關政策。胡大一教授提出：迫切需要改革醫療體制，建立不合理醫療問責機制。
　　
　　支架，全世界最貴的金屬
　　為什么出現心臟支架的濫用？經濟利益在其中顯然扮演著重要的角色。
　　心臟支架被認為是世界上最貴的金屬，一枚小小的支架，直徑2～4毫米，重量不足萬分之一克，國產支架出廠價一般為3000元，賣到醫院價格漲到1.2萬元，進口支架到岸價6000元，用在病人身上就上漲到近2萬元。其背后的利益可見一斑。
　　醫生不愿“搭橋”愛“支架”，不僅因為支架利潤多，還因為能拿回扣。齊魯醫院一位不愿透露姓名的醫生坦言，“每個支架醫生能拿到10%～15%的回扣”。這意味著，給病人放1個進口支架，醫生至少能拿到2000元，“這是支架用量越來越大的根本原因”。
　　另一個原因，是醫生過度迷戀技術。胡大一說：“醫學離人文和服務對象漸行漸遠，醫生很快就進入一個具體的操作領域，忽視了對患者病情的全面分析。表面上傷害的是患者，實際上最大的受害者卻是醫生，最終將失去患者、社會對他們的信任。”
　　
　　支架，便宜未必無好貨
　　
　　除了支架整體的濫用，在支架的選擇上，民眾也存在不小的誤區。胡大一教授說，現在常用心臟支架有兩種，一種是兩三千元的金屬裸支架，一種是上萬元的藥物支架。對多數冠心病患者來說，這兩種支架在療效和遠期預后上區別不大，只能說是各有利弊，不同人群、不同病情應選擇不同的支架。
　　而我國2009年有約24萬人接受支架植入手術，其中96%的人選擇了藥物支架。在美國，每年接受此類手術的人超過百萬，使用金屬支架的比例為20%～30%；德國和瑞典為50%。
　　為什么中國患者會選擇高價支架？胡大一教授認為，這與患者認為“便宜沒好貨”的心理有關，還有的是受到醫生的影響。因為便宜支架利潤空間小，貴的利潤大，所以從廠家到醫院再到科室，都想多賣貴的支架。此外，千元國產支架與萬元的進口支架效果幾乎沒有差別，而患者卻一窩蜂地、不計成本地選擇進口支架，這也是不理智的。
　　與裸支架相比，藥物支架不僅價格更高，安放后更要吃長達1年的氯吡格雷（此藥價格昂貴，進口7片裝150元左右），并終身服用阿司匹林對抗血栓，這兩種藥物會刺激胃腸道，還會帶來出血風險。還有一部分患者放入支架后，會覺得心臟局部不舒服，1年后才能適應。
　　胡大一教授就遇到過一些“回爐”患者，他們有些并不符合介入治療的適應證，卻被置入1個甚至多個支架，由于術后未按時服藥，出現血栓，導致更嚴重的心肌梗死。
　　北京安貞醫院心內科主任呂樹錚教授指出，過多地選擇藥物涂層支架，會給患者帶來隱患。從臨床研究看，植入藥物涂層支架比金屬裸支架發生再狹窄率低，但這兩種支架在近期療效和遠期預后上幾乎沒區別。
　　呂樹錚主任說，下面4類患者，最好選用金屬裸支架——
　　75歲以上的老人 老年患者如果對藥物支架的藥物涂層過敏，形成血管瘤，就將終身不能停用抗血栓藥。腦血管病又是老年人的常見病，一旦發生腦出血，將面臨無藥可治的尷尬境地。
　　病變血管短和血管較粗者 病變的血管長度在15毫米內、直徑大于3毫米的患者，最好選擇裸支架。
　　近期要做手術者 植入藥物涂層支架者如果要做膽石癥、闌尾炎、前列腺肥大等手術或需要拔牙，必須去咨詢最初放支架的醫生如何停用抗凝藥，最好在放支架的1年內不要做手術。
　　不能長期堅持抗凝治療者 植入藥物支架后，最少要連續服用抗凝藥1年以上。如果近期有過出血的患者，如腦出血、消化道出血等，有血液病的人，或因工作等原因不能堅持長期服用抗凝藥者，最好選用裸支架。
　　
　　治冠心病，應是“三分天下”
　　
　　誠然，具有效果好、創傷小、恢復快、可重復等優點的心臟支架手術的開展，使瀕臨阻塞的生命通道再次流動起生命的血液，給眾多冠心病患者帶來了新生。但治療冠心病絕不僅僅只有安放支架這一條路。國家心臟病中心、阜外心血管病醫院心臟外科博士孫宏濤說，在國際上，目前冠心病的治療基本是“三分天下”——藥物治療、介入支架、外科手術三足鼎立。其中經典的心臟搭橋不應為人們所忘記。
　　那么，“搭橋”術和心臟支架，究竟哪一種才是最合理的治療方法呢？為了便于理解這個問題，讓我們從頭講起。
　　
　　
　　兩種療法，可謂殊途同歸
　　孫宏濤博士介紹說，冠心病是供應心臟血液、營養的冠狀動脈出現硬化、狹窄，血流不暢，心臟的“營養供應線”瀕臨阻塞，進而出現心絞痛、心肌梗死，甚至危及生命。外科搭橋手術就是外科醫生通過開胸的方法，在心臟表面“架設橋梁”，就像生活中真正的橋梁一樣，血管橋跨越已經阻塞、狹窄的血管位置，為狹窄的心臟遠端提供血液供應。
　　而支架手術就是在大腿根或者手腕上切一個小口，然后通過血管穿刺技術，逆著血管，把心臟支架放入冠狀動脈里面，然后在合適的位置把它釋放出來，撐起狹窄的血管，從而恢復冠狀動脈的血供。無論是搭橋手術，還是支架手術，兩種療法可謂殊途同歸，均可以達到改善癥狀、“起死回生”的目的。
　　
　　一個經典，一個神奇——
　　搭橋和支架不可偏廢
　　孫宏濤博士指出，一般而言，搭橋手術療效確切、費用低廉，技術成熟，在國內大的心臟中心，手術成功率超過99%，此治療方法堪稱經典。但其缺點是手術時需要打開胸腔，患者痛苦大，住院時間長，尤其是對高齡患者或者合并其他器官問題的時候，在手術打擊下，依然存在出現并發癥的可能。
　　而心臟支架手術創傷小，患者恢復快，立竿見影，往往植入支架第2天或第3天患者就可出院，堪稱神奇。支架手術的缺點是費用高昂，而且存在一定比例再的狹窄，出院后若不改變自身的生活習慣，仍然存在復發的可能。而且并非所有的冠心病患者都能采用支架這種方法來進行治療。一般而言，對于左主干病變、三支病變、多發、多處、彌漫病變或者主要血管分叉處的病變或合并室壁瘤/心室附壁血栓，醫生會建議最好采用搭橋手術。這些疾病如果一味強求植入支架，一方面是手術中容易出現問題，患者容易出現生命危險；另一方面是很多彌漫性冠脈病變，若要完全解決問題，絕非2～3個支架就能解決問題。
　　遺憾的是，目前國內冠脈支架的植入有顯而易見的“擴大化”趨勢，一個患者，一次手術植入四五枚，甚至5～7枚冠脈支架例子并不少見，這種被專業人士詬病的“怪現象”背后，是患者無端被置于手術風險的浪尖，每放1枚支架，患者都要被迫在“鬼門關”上走一遭；而且，還要無奈地為“濫放”支架的昂貴醫療費用買單。即使手術順利，濫放的支架也可能會給患者在出院后的日子里帶來麻煩。畢竟，這些支架在體內是一種異物，術后需要嚴格抗凝。支架越多，日后出現支架內血栓、狹窄的可能性就越大，很多時候，支架內的急性血栓形成是要命的。
　　總之，藥物治療、介入支架、外科手術三者各有各的優勢。藥物治療是所有治療的基礎，很多患者經過內科的藥物治療，癥狀就能得到控制。而介入治療和外科搭橋手術則針對不同的患者，各得其所。因此，凡事過猶不及，心臟支架亦然。孫宏濤博士建議，若是左主干、三支病變、彌漫性病變，若計劃植入支架超過3枚，還是選擇搭橋手術為妥。
　　
　　戰勝冠心病，功夫在術后
　　
　　很多冠心病患者有一個誤區，認為只要做了手術，心臟就相當于上了保險，術后不再重視藥物治療和生活方式的改變。這種想法是危險的。
　　無論是搭橋還是放支架，手術都是治標的措施，冠心病的病變、動脈粥樣硬化等是全身性疾病，患者的血液成分本身有病理基礎，病理基礎不除，即便是做了手術，也不能保證今后不發展。說到底，支架、搭橋手術都是治標的，都有血管再狹窄，再出現新的病變的可能性。這就像黃河淤塞，根本原因是泥沙淤積，改道只能暫時性緩解問題，根本措施還是要治沙。
　　所以說，冠心病的治療是綜合性治療，藥物應貫穿始終，無論手術與否，術前術后，藥物治療都要堅持進行。為了避免或延緩冠狀動脈粥樣硬化斑塊形成，還必須進行調血脂、抗血栓等綜合治療。另外，支架放入血管后，血小板易聚集形成支架內血栓，所以必須強化抗血小板治療，防止血栓形成。只要沒有嚴重不良反應，應終身服用小劑量阿司匹林，植入普通支架者至少服用氯吡格雷3個月，植入藥物支架者則需延長至6個月甚至1年以上。
　　此外，患者應努力做到以下兩點，一要調整生活方式，包括戒煙、合理飲食、適當運動、生活有規律、避免過度勞累或過度緊張等。二要積極治療高血壓、糖尿病與血脂異常等疾病，按時服藥，定期檢查。不少患者擔心長期服藥會有不良反應。應該說，使用這些藥物確實有一定的不良反應，如阿司匹林可能導致或加重胃潰瘍、他汀類調脂藥可能導致肝損害等，但只要合理使用、定期監測，發生不良反應的概率是非常低的。