ST段抬高型心肌梗死患者圍術期血鉀濃度對急診經皮冠狀動脈介入術后1年全因死亡影響

程茗慧， 裘淼涵， 齊艷萍， 侯智為， 張效林

北部戰區總醫院 心血管內科，遼寧 沈陽 110016

血鉀濃度對心血管疾病患者的預后具有重要作用。細胞內外鉀離子濃度可以改變心臟細胞中靜息膜電位的電生理特性，繼而影響心肌沖動的生成和傳導。低鉀血癥通常定義為濃度<3.5 mmol/L，在急性心肌梗死(acute myocardial infarction，AMI)患者中經常存在低鉀血癥，并且與心律失常發生密切相關。臨床實踐指南建議，AMI患者將血鉀濃度維持在4.0～5.0 mmol/L[1]。既往研究發現，AMI患者入院時存在嚴重降低的血鉀濃度，對于其住院期間發生室性心律失常的風險有預示作用[2-4]。事實上，這些研究結果大多基于相對小型的觀察性研究，其中大多數是在20多年前進行，且這些研究大多集中在分析血鉀濃度與心肌梗死后室性心律失常發生率的關系。實際上，目前AMI治療過程中發生心律失常的概率要比20年前低得多。目前，關于接受急診PCI的ST段抬高型心肌梗死(ST segment elevation myocardial infarction，STEMI)患者圍術期血鉀濃度與出院后1年內全因死亡發生率之間關系的數據仍然缺乏。本研究旨在探討STEMI患者圍術期血鉀濃度對PCI后1年內發生全因死亡的影響。現報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取北部戰區總醫院心血管內科自2016年3月至2019年3月收治的2 304例接受急診PCI術的STEMI患者為研究對象。納入標準：入院診斷為STEMI；住院期間具備血鉀濃度的實驗室檢驗結果；于入院24 h內接受急診PCI治療。排除標準：住院期間死亡者；無法接受1年電話隨訪或門診隨訪者。根據圍術期血鉀濃度將其分為A組(血鉀濃度<4.29 mmol/L，n=766)、B組(4.29 mmol/L≤血鉀濃度≤4.58 mmol/L，n=768)、C組(血鉀濃度>4.58 mmol/L，n=770)。本研究經醫院倫理委員會批準。患者均簽署知情同意書。

1.2 研究方法 采集所有患者的臨床資料，包括年齡、性別、病變情況、危險因素、用藥情況等。對所有患者進行跟蹤隨訪(電話及門診隨訪)，為期1年，主要觀察指標為全因死亡事件，隨訪結果事件由2名經驗豐富的心內科醫師共同判定。

2 結果

2.1 3組患者一般資料比較 3組患者男性比例、高血壓史比例、SYNTAX評分、左室射血分數、估算腎小球濾過率、左主干病變比例比較，差異均有統計學意義(P<0.05)。3組患者其他一般資料比較，差異均無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1-1 3組患者一般資料(計數資料)比較/例(百分率/%)

表1-2 3組患者一般資料(計量資料)比較

2.2 3組患者全因死亡率比較 A組、B組、C組患者接受急診PCI術治療后1年全因死亡發生率分別為4.05%(31/766)、2.60%(20/768)、5.97%(46/770)。B組患者接受PCI術治療后1年全因死亡發生率低于A組、C組，差異有統計學意義(P<0.05)。

2.3 圍術期血鉀濃度與1年全因死亡率相關性分析 在校正了人口學、用藥情況及病變情況后，采用RCS法分析結果顯示：STEMI患者圍術期血鉀水平與1年全因死亡率呈U型關系。見圖1。以血鉀濃度4.42 mmol/L為參考值，無論是血鉀濃度降低或升高，患者1年內發生全因死亡的風險均體現為上升趨勢。當血鉀濃度<4.42 mmol/L時，濃度越低，發生終點事件的風險越大；當血鉀濃度>4.42 mmol/L時，濃度越高，風險越大。

圖1 血鉀濃度與全因死亡事件相關性

3 討論

鉀穩態是預防心血管疾病患者發生不良事件的關鍵因素。既往研究報道：血鉀濃度與住院期間AMI患者病死率之間存在U型關系；患者血鉀水平在3.5～4.5 mmol/L之間，住院期間病死率最低；血鉀水平>4.5 mmol/L或血鉀水平<3.5 mmol/L患者的病死率較高[5-12]。本研究結果發現，以血鉀濃度4.42 mmol/L為參考值，無論是血鉀濃度降低或升高，患者1年內發生全因死亡的風險均體現為上升趨勢。當血鉀濃度<4.42 mmol/L時，濃度越低，發生終點事件的風險越大；當血鉀濃度>4.42 mmol/L時，濃度越高，風險越大。這表明，對于STEMI患者，不僅需要密切關注病情變化，血鉀濃度也應列為常規監測的指標之一。本研究結果還顯示，B組患者接受PCI術治療后1年全因死亡發生率低于A組、C組，差異均有統計學意義(P<0.05)。血鉀濃度與全因死亡發生率密切相關，保證住院期間患者血鉀濃度在適中范圍內，一定程度上可以改善患者預后。細胞內外磷酸酶水平的變化可以改變心肌靜息膜電位的電生理特性，從而易引起室性心律失常的發生[13]。此外，鉀穩態主要取決于腎功能的水平，肌酐清除率受損可能導致低鉀血癥和高鉀血癥[14-17]。高鉀血癥已被證明是心血管疾病和腎功能受損患者全因死亡發生率的重要危險因素[18-21]。

有研究發現，AMI患者與低鉀血癥或正常鉀水平患者的住院病死率無顯著差異，這不僅是因為側重于住院期間的結果，還因為AMI治療在血運重建和藥物治療方面都發生了重大變化。另有研究表明，對于AMI患者，血鉀濃度在4.5～5.0 mmol/L之間可能對事件發生后的生存率產生負面影響，而從長遠來看，血鉀濃度≥5.0 mmol/L可能對患者造成更大損傷。本研究為觀察性研究，盡管進行了統計調整校正，但仍不能排除由于存在未測量的混雜因素或測量因素的誤差而產生殘余混雜因素的可能性，或者血鉀濃度可能受到異常值的影響，并可能僅代表疾病的嚴重程度，而不是因果關系。實際上，為明確STEMI患者的最佳血鉀范圍，需要將STEMI患者隨機分配到不同血鉀濃度靶點的大型試驗中，但考慮到所需的高成本和監管程序的復雜性，這種試驗可行性較低。除此之外，本研究未能根據特定原因病死率(如心臟性與非心臟性)提供進一步的亞組分析，后續需進行深入研究[22]。

綜上所述，對于接受PCI治療的STEMI患者，圍術期血鉀濃度與1年全因死亡發生密切相關，血鉀水平過低或過高，患者的全因死亡事件發生風險均會顯著增加。