掌側可調式鎖定加壓鋼板治療橈骨遠端骨折

高益，王斌，徐建達，彭立波，侯為林，瞿玉興

(常州市中醫醫院 骨科，江蘇常州 213003)

橈骨遠端骨折是指距離橈骨遠端關節面3 cm以內的骨折，是臨床上常見的骨折，約占全身骨折的17%［1］。此類骨折患者以骨質疏松的老年人居多，故易發生關節面的塌陷，且臨床上又缺乏相應復位手段，常導致術后療效不佳。為探討橈骨遠端掌側可調式鎖定加壓鋼板(ALCP)治療橈骨遠端骨折的臨床治療效果，現將我院收治的16例橈骨遠端骨折報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組患者16例，其中男4例，女12例;年齡53～71歲，平均62.7歲;右側9例，左側7例，均為閉合性骨折。致傷原因:跌傷9例，交通事故7例。骨折AO分型:A3型 2例，B1型1例，B3型2例，C1型8例，C2型3例。受傷至手術時間為2～5 d，平均3.4 d。術前X 線資料:掌傾角 -10°～8°，平均 1.4°;尺偏角3°～17°，平均8.4°;橈骨高度為 1 ～8 mm，平均 5.3 mm;關節面移位塌陷2～7 mm，平均4.6 mm。

1.2 手術方法

圖1 橈骨遠端掌側ALCP示意圖Fig 1 Conceptual diagram of ALCP

對于閉合復位失敗或復位后殘留移位達以下標準者采用手術治療:(1)掌傾角丟失＞15°或負角(即背傾角);(2)尺傾角丟失＞15°或負角(即橈傾角呈Madelung畸形);(3)關節面臺階＞2 mm;(4)橈骨短縮＞2 mm;(5)側方傾斜丟失＞10°。采用臂叢麻醉，取仰臥位，患者患肢外展、前臂旋后位放于手術桌上。預先適當手法復位，初步糾正橈骨莖突長度、掌傾角和尺偏角，而后自近橈骨莖突處，沿腕橫紋弧向橈側腕屈肌肌腱表面，向近端延伸作8～10 cm弧形切口。切開皮膚、皮下組織，于腕屈肌橈側分離進入，向兩側牽開保護橈動脈、正中神經，縱向切開旋前方肌，骨膜下剝離，顯露骨折端及關節面。適度牽引，用克氏針臨時固定關節面主要骨塊，選取適當長度ALCP(圖1a)，先于遠端橈側柱、中間柱置入兩枚鎖定螺釘，再緊貼滑動孔槽遠端置入滑槽釘但暫不旋緊，緊貼可調槽遠端插入調節扳手，根據其導向鉆孔插入固定軸，旋轉調節扳手撐開骨折遠端關節面至滿意位置(圖1b)，旋緊滑槽釘固定，置入剩余鎖定螺釘，仔細沖洗后于骨缺損處植骨。常規C型臂X線機下透視，觀察骨折復位情況。術后于切口內常規放置皮片引流，逐層縫合。

1.3 術后處理

常規預防感染3～6 d，術后第1天拔除皮片后開始伸手、握拳等功能鍛煉，對于C型骨折，術后石膏固定腕關節于功能位，術后3周拆除石膏行腕關節的主被動屈伸活動。對所有病例進行隨訪，根據Dienst標準［2］行腕關節功能評估(表1)。

表1 Dienst功能評估標準Tab 1 Dienst functional assessment standard

2 結 果

本組所有病例都得到4～9個月隨訪，平均5.9個月。所有骨折均骨性愈合，愈合時間為9～14周，平均11.8 周。術后掌傾角6°～14°，平均9.3°;尺偏角 16°～22°，平均19.4°;橈骨高度為7 ～13 mm，平均 10.7 mm;關節面軸向無短縮。術后Dienst功能評估:優11例，良4例，可1例，優良率93.75%。本組患者術后均未出現血管損傷、感染、骨不連、鋼板斷裂等并發癥，僅1例于術后出現正中神經支配區皮膚麻木，并于術后9周恢復。典型病例見圖2。

圖2 患者，女性，62歲，術前X線片示C2型橈骨遠端骨折(a、b)，運用橈骨遠端掌側ALCP固定后X線片示橈骨關節面塌陷復位良好，掌傾角、尺偏角糾正滿意(c、d)Fig 2 A 62 years old female patient，whose preoperative X-ray shows a C2 type distal radius fracture，while the postoperative X-ray shows that the articular facet is reduced，and the palmar-obliquity-angle and ulnar-deviation-angle are good

3 討 論

3.1 橈骨遠端掌側ALCP的應用特點

首先，橈骨遠端掌側ALCP具有普通鎖定加壓鋼板的特點:(1)可同時應用普通螺釘和鎖定螺釘，達到加壓-鎖定的雙重功能;(2)對局部的骨質要求不高，具有角穩定性及較好的軸向穩定性，可有效避免骨折再移位，防止螺釘切割;(3)相當于內固定支架而發揮作用，降低了對骨膜血運的破壞;(4)鎖定螺釘僅單皮質就可提供良好的固定效果，這就避免了因螺釘過長而進入關節或突破橈骨背側皮質后對伸肌腱的刺激和磨損［3］。同時，掌側骨床平坦，鋼板置入后旋前方肌能夠覆蓋其上，術后反應小。Leung等［3］研究認為，掌側入路鋼板內固定治療背側移位的不穩定橈骨遠端骨折優于背側鋼板固定。國內學者研究也認為，只有背側粉碎超過橈骨掌背側直徑50%，失去背側支撐或背內側骨塊無法復位或需修復撕裂的腕背側關節囊韌帶，才選擇背側切口入路［4］。

其次，橈骨遠端骨折因多發于老年人，其干骺端或關節面多有粉碎，橈骨常有短縮，月骨關節面常塌陷于干骺端松質骨內。宋海濤等［5］認為橈骨的長度未恢復，使尺骨相對較長，可導致一系列生物力學改變，最終出現嚴重的腕關節骨關節炎。另外，橈骨遠端三柱理論［6］也認為，中柱月骨窩的塌陷是導致遠期腕關節創傷性關節炎的主要原因，故術中對月骨關節面的高度恢復至關重要。本組患者應用ALCP，術中通過旋轉調節扳手撐開骨折遠端關節面，不僅使橈骨高度及中柱長度得到了有效的恢復和支撐，而且其操作簡單、可靠，分析這可能是本組患者術后Dienst功能評估優良率達93.75%的主要原因。

3.2 手術體會

首先，應用掌側ALCP固定的對象常為骨質疏松的老年患者，故在復位過程中應盡量避免使用骨膜剝離器撬撥骨塊或關節面，因為橈骨遠端為松質骨，這樣將引起骨質進一步壓縮，造成骨缺損加重。同時，應按照操作規程先固定遠端鎖釘，再以鋼板解剖弧度撬撥恢復掌傾角。如果先固定近端，遠端鎖釘極易進入關節，掌傾角往往也恢復欠佳。在旋轉調節扳手撐開遠端關節面時應由助手牽引骨折遠端，并緩慢、逐漸撐開，以避免遠端鎖定螺釘穿透關節面進入關節。B2型骨折系經關節面橈骨背側骨折，如應用本鋼板則不能直接在直視下復位，故未入本組。C型骨折粉碎缺損程度重，需要植骨維持關節面的復位平整和軸向的支撐，對于明顯的背側骨缺損，可以在背側作一輔助小切口行植骨，本組中1例C3型骨折即采用背側輔助切口植骨。另外，對于少數C2型及大多數C3型骨折，因其關節面骨塊常很難應用螺釘固定，且常發生橈骨遠端高度的明顯丟失，故不適合運用本鋼板治療，而可選用有限內固定加外固定架治療。鞠杰等［7］運用HoffmannⅡ外固定支架治療橈骨遠端骨折27例，其中C3型骨折19例，術后平均隨訪11.5個月，取得了良好的臨床效果。

目前自體骨植骨被認為是植骨的“金標準”，然而其來源有限且存在供區并發癥，使得其應用受到限制。本組中，僅兩例患者選擇取自體髂骨植骨。近年來，可注射磷酸鈣骨水泥(calcium phosphate cement，CPC)得到廣泛研究，其固化時不發熱、易塑形、可產生足夠的抗壓強度，且可被骨組織逐漸吸收［8］，可將其注射到骨折部位起黏合作用，使植骨更加充分、均勻。本組中1例C2型骨折患者術中應用CPC，避免了行背側輔助切口植骨。張曉峰等［9］運用羥基丁酸-羥基戊酸共聚物復合羥基磷灰石(PHBV/HA)的納米纖維材料修復兔橈骨骨缺損，取得了滿意的效果，提示納米材料在骨科植骨中的運用可能具有廣闊的前景。

綜上所述，掌側ALCP治療橈骨遠端骨折是一種安全有效的方法，值得臨床推廣，但術中應遵循操作規程，防止內固定失敗。

［1］魏志宇，曲龍，劉黎亮，等.應用鎖定鋼板治療橈骨遠端骨折療效觀察［J］.中國現代醫藥雜志，2010，12(8):99-100.

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［4］馮翔宇，馮經旺，憬欣，等.掌側支撐鈦鋼板固定治療橈骨遠端粉碎性骨折［J］.中華創傷骨科雜志，2006，8(3):272-273.

［5］宋海濤，田萬成.橈骨遠端骨折治療后腕部尺骨撞擊綜合征［J］.中國骨與關節損傷雜志，2008，23(2):104-106.

［6］RIKLI D A，BUSINGER A，BABST R.Dorsal double plate fixation of the distal radius［J］.Oper Orthop Traumatol，2005，17(6):624-640.

［7］鞠杰，王黎明，沈海琦，等.HoffmannⅡ外固定支架技術在橈骨遠端骨折中的應用［J］.東南大學學報:醫學版，2010，29(5):555-558.

［8］HIGGINST F，DODDSSD，WOLFE SW.A biomechanical analysis of fixation of intra articular distal radial fractures with calcium phosphate bone cement［J］.J Bone Joint Surg Am，2002，84(9):1579-1586.

［9］張曉峰，蔣贊利，呂蘭欣，等.PHBV復合HA納米纖維材料修復兔橈骨缺損的實驗研究［J］.東南大學學報:醫學版，2011，30(3):407-413.