甘肅省河西走廊19 323例新生兒聽力篩查結果分析△

丁文娟 郭玉芬，2 張哲文 劉曉雯 徐百成 程世紅 蘭蘭 韓冰 王秋菊

先天性聽力損失是新生兒最常見的出生缺陷，據國外統計，無危險因素新生兒先天性聽力損失發病率約為0.1%～0.3%［1，2］，重癥監護室新生兒發病率為2%～4%［3］。國內各個地區報道先天性聽力損失的發病率參差不齊，近年來大樣本報道約為0.24%［4］～0.5%［5］。新生兒聽力篩查在國內許多經濟發達地區已初具規模，然而農村、城鄉結合、少數民族地區則尚在探索階段。為探尋適合農村偏遠欠發達及多民族聚集地區的新生兒聽力篩查模式，現對甘肅省河西走廊近幾年的新生兒聽力篩查結果分析報告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 2009年7月～2010年9月出生于甘肅省河西走廊的19 323例新生兒及嬰兒作為研究對象，其中包括正常兒18 417例，高危因素新生兒（高危兒）906例；男9 956例，女9 367例。研究對象隸屬于酒泉（肅州區、玉門市、阿克塞縣、瓜州縣、金塔縣）、嘉峪關市、金昌（金昌市、永昌縣）、張掖（甘州區、民樂縣、高臺縣、肅南縣、臨澤縣、山丹縣）、武威（涼州區、古浪縣、民勤縣、天祝縣）五個地州市的三市三區十三縣，囊括漢族、回族、藏族、裕固族、哈薩克族、撒拉族、維吾爾族、土族、苗族、彝族十個民族。

1.2 研究方法

1.2.1 聽力篩查流程 應用畸變產物耳聲發射（DPOAE）對出生后兩月齡內的新生兒及嬰兒進行初次聽力篩查，初篩年齡小于7天的未通過者于出生后42天進行DPOAE復篩，初篩年齡在7天～兩月齡的未通過者則于初篩后一月進行DPOAE 復篩。復篩未通過者在3 月齡時（第一次）進行DPOAE、聽性腦干反應（ABR）、聲導抗等聽力學檢查，異常者于6月齡時進行第二次診斷檢查。兩次聽力診斷仍異常者進行早期干預并隨訪，診斷正常者則納入跟蹤隨訪人群，密切觀察。

1.2.2 聽力篩查方法 河西走廊地區23家醫療機構使用統一的丹麥國際聽力技術有限公司（Interacoustics）OtoRead 型聽力篩查儀，應用DPOAE 實施新生兒及嬰兒聽力普遍篩查，刺激聲強度L1＝65 dB SPL，L2＝55dB SPL，f2／f1＝1.22。通過標準為2～5kHz 4個頻率中3個或3個以上頻率信噪比大于6dB，否則即為DPOAE 篩查未通過。所有測試均在噪聲≤40dB（A）環境中、受試兒在安靜或者睡眠狀態下進行。

1.2.3 聽力診斷方法 對復篩未通過轉診的新生兒首先進行耳科常規檢查，再行DPOAE、ABR、聲導抗等檢查，異常者行顳骨CT 檢查，并對所有轉診及確診患兒進行登記以便于干預指導和隨訪。

ABR 測試：使用美國智聽公司SmartEP 聽覺誘發電位儀，采用插入式耳機進行檢測。刺激聲為交替極性的短聲（click），刺激重復率20次／秒，疊加次數1 024次，帶通濾波100～3 000 Hz，掃描時間20ms。受試者前額發際下正中接記錄電極，眉心接地電極，兩側乳突區接參考電極，極間電阻＜5kΩ。以波Ⅴ反應閾≥30dB nHL［6］作為2～4kHz聽力損失標準，程度分級：輕度：31～50dB nHL；中度：51～70dB nHL；重度：71～90dB nHL；極重度：≥91dB nHL［6］。

聲導抗測試：采用丹麥麥迪森（Madsen）公司ZODIAC901型中耳分析儀，以1 000 Hz探測音進行測試。以鼓室導抗圖為A 型、鼓室壓力在±100 daPa范圍內、聲順值介于0.3～1.6ml，外耳道容積在0.5～1.0ml之間為正常標準［5］。

診斷標準：傳導性聽力損失：鼓室導抗圖為B型，ABR 顯示骨導反應閾正常（＜20dB nHL），并且氣骨導差值＞15dB或者顳骨CT 示外耳和／或中耳病變；感音神經性聽力損失：鼓室導抗圖為A 型，氣、骨導ABR 反應閾皆提高（≥30dB nHL），并且氣骨導差值＜15dB。

2 結果

2.1 初篩結果 19 323例新生兒及嬰兒中初篩未通過者2 480例，其中左耳未通過809例，右耳未通過582例，雙耳未通過1 089例，初篩總體未通過率12.83%（2 480／19 323）。18 417例正常兒中2 339例未通過，未通過率12.70%；906例高危兒中141例未通過，未通過率15.56%。正常兒與高危兒初篩通過率差異有統計學意義（χ2＝6.3256，P＝0.0119）（表1）。

2.2 復篩結果 初篩未通過需進行復篩者2 480例，實際復篩916例，復篩率36.94%，其中，正常兒占95.52%（875／916），高危兒僅占4.48%（41／916）。總體復篩率低下，高危兒的復篩率則更低。復篩未通過63例，未通過率6.88%。875例正常兒復篩未通過51例，未通過率5.83%，41例高危兒復篩未通過12例，未通過率29.27%（表2）。

表1 19 323例新生兒及嬰兒初篩結果（例）

表2 2 480例應復篩者的復篩結果（例）

2.3 診斷結果 初篩復篩未通過由當地篩查機構上轉至甘肅省聽力障礙診療中心進行第一次診斷檢查的受試兒應有63例，實際進行診斷的僅19例，其中4例正常，15例異常需進行第二次診斷檢查。6月齡進行第2次聽力學檢查，最終確診聽力損失11例，8例傳導性聽力損失（6例單耳，1例雙耳，1例右耳先天性外耳道閉鎖），3例感音神經性聽力損失（1例為雙耳對稱性極重度聽力損失，1例為單耳極重度聽力損失，1 例診斷為雙側前庭水管擴大）。另外，有1例小兒出生后3天DPOAE初篩雙耳通過，生后42天復篩雙耳未通過，3月齡第一次診斷為雙耳傳導性聽力損失，6月齡第二次檢查示聽力正常。

由于本研究復篩及診斷的人群比例較低，如計算先天性聽力損失發病率恐存在偏倚，故未進行該方面的計算。

3 討論

河西走廊位于甘肅西部，黃河以西，由武威、張掖、金昌、嘉峪關、酒泉等區縣構成，囊括漢族、回族、藏族、裕固族、哈薩克族、撒拉族、維吾爾族、土族、苗族、彝族等多個民族。該地區為延綿一千多公里的狹長地帶，擁有人口473 119 萬，占甘肅省人口的19%［7］。因此，在該地區開展大規模新生兒及嬰幼兒普遍聽力篩查困難多、任務重，做好這項工作對提高該地區人口素質、降低出生缺陷具有重大意義，同時也可為該地區聽力障礙疾病譜的繪制提供寶貴的流行病學資料。

本研究發現該地區19 323例接受聽力篩查的新生兒及嬰兒中未通過者達2 840例，總體初篩未通過率達12.83%，明顯高于北京（6.39%）［4］、洛陽（9.17%）［8］等經濟發達地區；實際復篩人數906例，復篩率36.94%，遠遠低于2005年上海市的復篩率（70.04%）［9］。復篩者中正常兒組有875例進行了復篩，占實際復篩人數的95.52%，占理論復篩人數的37.41%；41例高危兒進行了復篩，占實際復篩人數的4.48%，占理論復篩人數的29.08%。可見該地區總體復篩率低下，高危兒的復篩率則更低，造成目標人群漏診人數增多。由此推斷甘肅省河西走廊雖然廣泛開展了新生兒普遍聽力篩查，但因此項工作剛剛起步，仍存在眾多不足之處，如復篩率、轉診率低，漏篩率和失訪率高。造成此結果的原因，考慮主要是由于：①該地區農村人口眾多，大部分孕產婦分娩后48小時出院，有的甚至不足24小時即出院；還有部分孕產婦在家分娩，導致漏篩率高、初篩覆蓋率低；②該地區地廣人稀，交通不便利；經濟水平低下，家長承擔不起或者不愿承擔檢測費用，致使復篩率低；③由于其特殊的地理位置、歷史地位、民族風俗習慣等致使群眾思想保守不愿接受新觀念、新技術，缺乏未病先治的預防保健意識，只關注現病現治，甚至現病不治，造成漏篩、不愿復篩、不去就診；④農村婦幼保健人才極度匱乏，且對聽力學知識的了解存在差異，故對聽力篩查技術的掌握參差不齊；⑤政府機構重視程度不足，宣傳力度不夠，社會各類人員防聾知識嚴重不足。因此，為提高初篩覆蓋率、復篩率，降低漏篩率、失訪率，有效進行規范篩查、診斷、隨訪、干預，本研究提出：①盡快建立適合本地區的以縣、社區、鄉村為基礎的初級聽力衛生保健服務網絡，使所有的新生兒在出生后48小時以后隨地就能進行聽力篩查，或者定期下鄉深入基層集中補篩，大大提高初篩覆蓋率；②大力推廣聽力學科普教育，利用初級聽力保健網、電視、報紙、墻報、標語、發放宣傳冊等手段動員全社會參與，進行防聾科普宣教，出生缺陷預防知識宣傳；③大力呼吁政府高度重視聽力保健，將其納入預防出生缺陷公共衛生項目中，給予政策資金支持，確保低收入群體新生兒聽力保健有保障；④加快培養各級各類聽力保健人才，嚴格制定各項技術準入制度，逐步規范聽力保健各項工作；⑤借助網絡數據庫［10，11］保存和管理新生兒聽力篩查、診斷、康復等資料，加強醫務人員與新生兒及嬰幼兒家長的互動，盡可能降低失訪率；⑥有研究［12］報道聽力聯合聾病易感基因篩查可明顯提高隨訪率，故可采用聽力與聾病易感基因聯合篩查的手段，彌補漏篩率高、隨訪率低的缺陷與不足。

客觀認識新生兒及嬰兒聽力篩查的假陽性和假陰性至關重要，出現假陽性和假陰性的主要原因與篩查及診斷標準、篩查設備、人員及環境、新生兒自身狀況等因素有關。從本研究結果看，有4例初、復篩未通過的新生兒在3月齡進行第一次診斷時無異常，建議此類受試兒6月齡時最好能進行第二次診斷檢查，以防止波動性或者遲發性聽力損失患兒的漏篩。為降低篩查的假陰性率，可定期從初篩通過者中隨機抽取一定比例的新生兒進行復篩。

本組最終11例患兒診斷為聽力損失，其中，傳導性聽力損失8例，除1例先天性右側外耳道閉鎖外，其余7例多考慮為中耳功能障礙，但不排除其他相關因素所致。3例感音神經性聽力損傷患兒中，1例確診為雙側前庭導水管擴大，其他2例病因不明。值得關注的是，本研究中有1例小兒初篩雙耳通過，生后42天復篩雙耳未通過，3月齡第一次診斷為傳導性聽力損失，而6月齡第二次診斷聽力正常，可能是出生后多種因素造成其患分泌性中耳炎，經過三個月治療或自然轉歸，聽力恢復正常。

通過對甘肅省河西走廊地區新生兒普遍聽力篩查結果的總結分析，認為對于像該地區這樣農村人口多、經濟欠發達、地廣人稀、交通不便、多民族聚集地區如何開展聽力保健更值得進一步深入的探討。本研究采用的“初篩－復篩－第一次診斷－第二次診斷”之模式是可行的，但復篩率、轉診率低，失訪率、漏篩率高是值得重視及亟待解決的，希望各級衛生行政部門及醫療單位聯手合作，形成“城市包圍農村”的政策路線，制定因地制宜的篩查模式及體恤方案，使經濟欠發達的農村、偏遠地區等新生兒聽力篩查工作能深入普遍開展。

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